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viernes, 20 de diciembre de 2019

Medir nuestra eficiencia: ¿qué tal andamos?








Aunque el concepto de eficiencia es fácil de entender si lo consideramos como el sistema que usa los recursos (inputs) para mejorar la salud de la población, no es tan fácil de medir como parece por los múltiples problemas metodológicos que surgen. La relación entre los inputs y los outcomes en el sector sanitario es compleja y está influida por múltiples factores externos al propio control del sector sanitario.

El grupo de expertos de evaluación del funcionamiento del sistema sanitario (HSPA Health System Performance Assessment) de la Unión Europea ha publicado recientemente un informe al respecto (1).

lunes, 16 de mayo de 2016

Unidades de Gestión Clínica, cuestión de estrategia







Cuando se habla de Unidades de Gestión Clínica (UGC) se detectan dos aspectos sobre los que, pienso, hay unanimidad. Uno es en la finalidad de la iniciativa. Veo bastante consenso en los fundamentos de las nuevas unidades que se cree que deberían estar basadas en la experiencia de los pacientes, la calidad de los procesos clínicos y la efectividad de las acciones. El otro punto sobre el que hay acuerdo es pretender que las UGC disfruten de la máxima autonomía posible (recuérdese las aportaciones de Michael Porter al respecto). Donde observo, sin embargo, desacierto, e incluso desorientación, es en la estrategia de desarrollo de los nuevos modelos.

Los controvertidos decretos de gestión clínica

Algunas comunidades autónomas han optado por la elaboración de decretos de gestión clínica y, como era de esperar, han situado el tema en el entorno de la política, con todo lo que ello conlleva. Por poner algunos ejemplos: El "Servicio Andaluz de Salud" redactó un borrador legislativo del año 2011 que tuvo la oposición de la "Asociación de Defensa de la Sanidad Pública" y a día de hoy todavía no ha sido aprobado. En Galicia, en cambio, sí que hubo un decreto, aunque contó con el rechazo de los sindicatos y de ciertos grupos profesionales, oposición que logró que un tribunal anulara una parte. En Castilla y León el decreto de gestión clínica se ha aprobado después de haberlo tenido que adaptar a una sentencia previa.

lunes, 19 de enero de 2015

Planes de ahorro: 5 errores / 5 propuestas








¿Recuerdan unos juguetes de la era analógica que cuando el jugador ponía la pieza en el lugar equivocado sonaba una sirena de feria y se encendía la luz roja de la nariz? Ahora parece una antigualla naif, pero me ha gustado que Robert Kaplan y Derek Haas hayan elegido la imagen de uno de estos juegos, y precisamente uno que consiste en operar apropiadamente un paciente, y que lo hayan hecho para ilustrar un artículo suyo editado en el blog de Harvard Business Review, "How not to cut health care costs".

Ante los recortes presupuestarios, afirman, los gerentes sanitarios de todo el mundo aplican la misma receta: reducir gastos de personal (tanto en plantillas como en salarios), optimizar el uso de espacios para ahorrar servicios generales, detener inversiones y racionalizar compras. Los autores no dicen que este pack de medidas esté mal hecho, sino que lo que cuestionan es que, si detrás de estas políticas no hay un pensamiento estratégico que combine recursos para obtener los mejores resultados de la manera más eficiente posible, los esfuerzos del pack básico de ahorro pueden llegar a ser contraproducentes para la salud de las personas, pero también para la economía de las organizaciones.

Por todo ello, es de agradecer que el artículo analice 5 errores del pack básico de ahorro, al tiempo que proponga 5 alternativas centradas en la eficiencia y la efectividad.

lunes, 28 de enero de 2013

El sesgo del statu quo



El artículo seleccionado de JAMA (Volpp 2012) dice en su introducción (traduzco): Muchos de los servicios sanitarios ofrecidos en los Estados Unidos son de bajo valor, lo que significa que el coste de la prestación de estos servicios es demasiado elevado en relación al beneficio para la salud que aportan. En algunos casos la atención recibida puede no tener ningún valor o, incluso, puede ser perjudicial. Ejemplos de servicios de valor bajo o negativo incluyen la cirugía innecesaria o el diagnóstico por imagen que no cambiará en nada la gestión clínica del proceso. Se estima que el 30% de los 2,5 trillones de dólares (billones nuestros) que Estados Unidos gasta en servicios sanitarios aportan poco beneficio, por lo tanto hay una inquietud importante para mejorar la eficiencia y la efectividad del sistema.


El sesgo del statu quo

Este artículo de Volpp me gusta porque plantea el asunto del statu quo. Y esto es oportuno porque hoy por hoy sólo estamos acostumbrados a los debates sobre introducción de nuevas tecnologías, o nuevos fármacos, y quizá por eso ya empezamos a valorar la oportunidad de la innovación en términos de coste-eficiencia o incluso de coste-efectividad. Me refiero a los 150.000$ de la introducción de trastuzumab en casos de metástasis de cáncer de mama por año de vida ganado, o a los 370.000$ del uso de erlotinib para casos de cáncer avanzado de páncreas (Weinstein 2010). Pero la pregunta del statu quo es: ¿nos cuestionamos el coste-efectividad de las actividades clínicas que estamos haciendo cada día, o es que el statu quo de haber conseguido una posición en la cartera de servicios ya las exonera de la duda?

Para ilustrar esto del statu quo, y no ser exhaustivo, he elegido un par de ejemplos del campo de las actividades preventivas y un par más del de las actividades asistenciales supuestamente curativas.


Ejemplo 1 - PSA

Casi todas las mutuas, tanto públicas como privadas, ofrecen a los hombres que ya han cumplido 50 años la posibilidad de hacerse un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No parece que sea un test especialmente caro, pero ahora la controversia se centra en las desventajas de la detección precoz, debido a que, según los expertos, no está claro que ésta aporte más vida a los pacientes, pero sí parece, en cambio, que el sobretratamiento que se deriva puede ocasionar nuevos problemas en su vida cotidiana (incontinencia, impotencia). Los grupos de expertos claman para informar bien de todo esto a los hombres antes de hacerse el test, pero las mutuas, tozudamente, continúan ofreciendo el PSA anual en su cartera preventiva, sin más consideraciones.

Por si están interesados en esta cuestión les ofrezco el link del National Cancer Institute de EEUU.


Ejemplo 2 - Papanicolau

Si se compara el coste del cribado anual para cáncer de cérvix en relación al cribado bianual, el coste por año de vida ganado de la primera programación es de 800.000$ respecto de la segunda (Weinstein 2010), y a pesar de saberse este coste tan desproporcionado, muchas mujeres y muchos ginecólogos continúan con la práctica habitual del papanicolau anual.


Ejemplo 3 - Seguimientos a largo plazo

Para este ejemplo he elegido un tema de evaluación poco común: los seguimientos de largo plazo de enfermos que han tenido en algún momento de su vida algún procedimiento quirúrgico o médico importante. Resulta que en estas situaciones, los especialistas aplican pautas de controles que la mayoría de veces no consta que tengan ningún apoyo en la evidencia. Es habitual ver, en los hospitales, enfermos con controles programados cada seis meses o cada año, con peticiones de biomarcadores, resonancias o PET. Se trata del statu quo del gran consumo de la tecnología diagnóstica. ¿Estamos seguros de que la aplicación de las pruebas diagnósticas para los seguimientos de largo plazo es la adecuada, o más bien estamos ante casos claros de sobreactuación?

Para ilustrar un poco mejor este ejemplo he escogido un recorte de una de las 5 cuestiones (la que tiene el número 4) que la Sociedad Americana de OncologíaClínica recomienda que se deberían cuestionar.



Ejemplo 4 - Hospitalizaciones potencialmente evitables

John Wennberg ha demostrado, sobradamente, (Wennberg 2010) que la disponibilidad de camas de hospital en un territorio es el principal trazador de la cantidad de ingresos hospitalarios que ocurren, y no lo es en cambio el rigor clínico en los criterios adoptados sobre qué enfermos se cree que una estancia en el hospital les puede aportar algún valor añadido. El asunto es claro: más camas, más ingresos, al margen de otras consideraciones, incluso de las más puramente clínicas.

Si hacemos una estimación, con datos catalanes que son las que ahora mismo tengo en la mesa, de los ingresos hospitalarios potencialmente evitables, nos encontramos con cifras muy destacables que inmediatamente refinaré, porque a nadie se le escapa que por muy buena gestión clínica que apliquemos, esta cifra nunca será cero. Pues bien, si imaginamos que el conjunto de hospitales catalanes tuviera un número de ingresos potencialmente evitables como los del cuartil de hospitales catalanes que tiene las cifras más bajas (benchmarking puro), el sistema, y los enfermos, se podrían ahorrar más de 30.000 ingresos hospitalarios al año. Pero en cambio el modelo de financiación en los centros continúa pagando por alta, al margen de consideraciones de idoneidad (cabe aclarar que esto ocurre no sólo en Cataluña, sino en todas partes).


Discusión

Hoy he querido hablar de un asunto que afecta a la parte nuclear del cor business de la gestión clínica. Y por eso creo que es necesaria la introducción de un espíritu crítico sobre las prácticas clínicas más comunes, porque debido al gran poder diagnóstico y curativo de los recursos de los que disponemos, esta reflexión del statu quo debería imponerse con más fuerza y no sólo por cuestiones de hipotéticos derroches, sino también por la capacidad que tenemos de causar problemas añadidos a personas enfermas como consecuencia de sobreactuaciones clínicas innecesarias.


Bibliografía

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012; 307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326; 5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.


El próximo lunes 4 de febrero, continuando con la línea de la evaluación de programas sanitarios, hablaré de cómo afrontar la idoneidad de nuevos modelos organizativos y de nuevas actuaciones clínicas. ¿Qué valor pueden aportar? ¿Cómo se pueden financiar?

lunes, 10 de diciembre de 2012

Reflexiones a partir del último informe de modelos de Iasist


Hace un par de semanas Mercè Casas presentó en la sede de ESADE de Madrid el informe "Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión". Este trabajo, que ya tuvo una primera edición hace cinco años, compara una serie de indicadores de calidad, de adecuación y de eficiencia, entre un grupo de 41 hospitales de “gestión directa” (con personal estatutario) y otro de 37 hospitales de modelos de gestión diversos, que se caracterizan por una relación contractual con la administración (con personal laboral).

Por si alguien no ha tenido la ocasión de leer el original del informe, a continuación les muestro el resumen de sus principales hallazgos:

Estos resultados tienen poco margen para la controversia, al menos para la conceptual. Parece pues evidente que el uso de instrumentos empresariales en la gestión de los servicios públicos, añadido a una gestión de recursos humanos más ágil que la funcionarial tradicional, mejora la eficiencia de las organizaciones sin empeorar la calidad de sus prestaciones. Cabe decir que en tiempos de dificultades de las finanzas públicas, esta nueva aportación de Iasist es un tesoro, sobre todo porque el informe afirma que el impacto de ahorro potencial sólo en los 41 hospitales de gestión directa del estudio podría ser de 1.475 camas.


Algunas limitaciones y consideraciones al trabajo

Este estudio sólo es válido si se tienen en cuenta las limitaciones propias de su diseño, sobre todo en el hecho de que la elección ha sido de hospitales pequeños y medianos, sin especialidades de referencia ni trasplantes sólidos. Es importante recordar esta limitación porque si no a alguien le podría parecer contradictorio que en el TOP20 (que organiza también Iasist) de este año, 4 hospitales de "gestión directa" hayan sido seleccionados como los mejores en sus respectivas categorías de hospitales de referencia y hospitales grandes: Arnau de Vilanova de Lleida, Bellvitge, Gregorio Marañón y Universitario de Salamanca.

Otra consideración que el propio informe recoge en sus conclusiones es que dentro de la variabilidad natural del grupo de hospitales de "gestión directa", hay algunos con resultados notables en cuanto a la eficiencia. Y cito literalmente: "Es necesario analizar cuales son los factores que subyacen en la consecución de dichos resultados que indican una cierta superación de las barreras de este modelo de gestión y que pueden servir de guía al resto de centros de este tipo."


¿Hay que demonizar el modelo de "gestión directa"? ¿O bien la forma como se ejerce?

A primera vista parece que la separación de funciones entre el comprador y el proveedor de servicios, tan propio del modelo de concertación catalán, es el sistema que da más agilidad de adaptación y mejores resultados. No en vano la mayoría de sistemas de salud que proceden de antiguas seguridades sociales con "gestión directa" intentan cambiar hacia modelos contractuales más propios de los países con tradición mutualística como Alemania o Estados Unidos.

Llegados a este punto, no les debería extrañar que les hable de Kaiser Permanente, porque creo que el referente de esta compañía nos puede aportar luz al debate que nos ocupa. KP es una mutua que nada a contracorriente en su propio país, porque de inicio decidió no contratar servicios a otros, y pensó: "¿quién mejor que nosotros mismos puede entender lo que les hace falta a nuestros mutualistas?" Y por eso KP tramó una red de hospitales de "gestión directa" con médicos asalariados.

Por lo tanto, antes de demonizar la “gestión directa” y, atendiendo a la invitación de las conclusiones del informe de Iasist de analizar cuáles son los factores que hacen que algunos de los hospitales de "gestión directa" sean eficientes y competitivos, vale la pena dar un vistazo a cómo les va la cosa a los hospitales de KP.


La calidad de los hospitales de KP es competitiva

17 hospitales de KP han sido TOP (4 de diciembre 2012) en el concurso que organiza "Leapfrog Group" (un grupo independiente muy interesante del que ya hablaré en otro post). KP ha conseguido, en este concurso, el 25% de los premios (dieron 67) sobre una encuesta que se hizo a 1.000 hospitales de toda la geografía americana. Cabe resaltar que estos premios se centran sólo en calidad asistencial y seguridad clínica, y no en eficiencia.


La efectividad de KP es también competitiva

Para complementar la información anterior, hay que añadir que KP ocupó la primera posición en el concurso de 2011 que organiza Hewitt Health Value Initiative (una iniciativa privada de evaluación de las pólizas de seguro) al obtener un valor del índice sintético de coste-efectividad un 15% por encima de la media.


Conclusiones (estas mías)

Para empezar parto de la base de que en materia de servicios sanitarios el modelo organizativo perfecto no existe, y por eso lo que hacen todos los países es afianzarse en el modelo que creen que les es conveniente, aunque al mismo tiempo intentan copiar las cosas que parece que les van bien a los del otro modelo.

El modelo contractual es más ágil, pero a menudo los objetivos lícitos de pervivencia de un centro proveedor crean tensiones (por excesos de actividad innecesaria, o por defectos de calidad) a la mutua que les compra los servicios. El modelo de "gestión directa", a su vez, tiene una tendencia innata a una burocratización y a unos excesos de fiscalización, por lo menos en nuestro país, que en muchos aspectos consiguen hacerlo ineficiente, a pesar de los esfuerzos de muchos de sus bienintencionados profesionales.

Por todo ello, creo que si alguien es amante de la gestión directa (que no es mi caso), para superar las ineficiencias inherentes al modelo, debería procurar analizar cuáles son los factores que explican los buenos resultados, aprendiendo tanto de los proyectos de éxito de "gestión directa", que los hay, como de los hospitales de KP. Y lo miren por donde lo miren, se darán cuenta de que la clave principal para la buena marcha de los proyectos es la implicación de los profesionales: líderes entusiastas, equipos multidisciplinares con buenos rendimientos, claridad en los objetivos asistenciales ... Vaya, como Kaiser.


Si les apetece, les invito a agregarse al debate que sobre este asunto he abierto en linkedin: "Avances en gestión clínica"


Como ya anuncié, para el próximo lunes 17 de diciembre he preparado un post sobre el espectacular transformación de las grandes instituciones psiquiátricas en el mundo occidental ¿Qué se ha hecho de los manicomios? ¿Han tenido éxito los programas comunitarios alternativos? ¿Se ha ido demasiado lejos?