El modelo funcionarial, un lastre

Las rigideces del sistema limitan la innovación y generan burnout

@varelalaf

El modelo funcionarial se desplegó a la sombra de la creación de los estados modernos como una garantía de profesionalidad y de homologación de sus servicios, y así fue como la seguridad social primero y el sistema nacional de salud después adoptaron una variante del modelo funcionarial que llamaron estatutaria, un universo de reglamentos, concursos, instrucciones y expedientes. La decisión, aparentemente, fue acertada, porque consiguió que todos los ciudadanos, metropolitanos y rurales, tuvieran un acceso razonable a unos servicios sanitarios de calidad bastante homologada.

Atención primaria: reformas basadas en la innovación

La reforma de la atención primaria iniciada en 1985 se inspiró en la declaración de Alma-Ata que la OMS había proclamado unos años antes. La necesidad del cambio era evidente, ya que el modelo anterior se caracterizaba por las dificultades de acceso, el predominio de la atención curativa, la orientación médica centrada en las enfermedades y la falta absoluta de trabajo en equipo. Treinta años después, la atención primaria está en crisis de agotamiento por múltiples factores, de los que destacaría la falta de dotación presupuestaria, el envejecimiento de la población y las rigideces y burocracias de las que se ha ido dotando, y ya hace tiempo que se oyen voces de reformar la reforma para generar un nuevo modelo más apropiado a los tiempos de ahora.

King's Fund, en una situación de la atención primaria británica muy parecida a la nuestra, lejos de debatir una reforma general, a "Innovative models of general practice" hace una revisión de cuáles son las innovaciones que están ayudando a reajustar y afianzar los valores esenciales de la atención primaria. Siguiendo la terminología de Víctor Lapuente, los investigadores de esta institución londinense, huyen de los modelos y las proclamas propias de los "chamanes", y se enfundan, en cambio, el mono de trabajo de los "exploradores."

¿Nos hacen falta hospitales "bonsai"?

La dimensión idónea del hospital y la actividad mínima (número de procedimientos) que tiene que hacer para garantizar la calidad es un debate recurrente. A veces el tema de la dimensión del hospital se relaciona con la capacidad de resolución de la atención primaria y, por tanto, con la posibilidad de cerrar camas de agudos (y redistribuir el presupuesto que se destinaba a su funcionamiento). En la edición de 2009 de la Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado (EESRI), en la Tabla 10 (página 21), hay una información muy significativa: el número de camas de agudos por 1.000 habitantes. Según este documento en Cataluña disponemos de 2,4 camas por 1.000 habitantes y en el conjunto de España de 2,5. Sólo Turquía (2,3) y Finlandia (1,9) tienen menos camas por 1.000 habitantes que nosotros. Pese a los datos, hay gente que insiste en la conveniencia de cerrar camas de agudos si se incrementa la capacidad de resolución de la atención primaria. A mí me parece que hay una pregunta previa: ¿sobran camas o sobran hospitales?

Mi respuesta (provisional y abierta a cualquier revisión) es clara: si sobra algo, sobran más hospitales que camas. El hospital "bonsai" es una reproducción del hospital grande, pero reducida a la mínima expresión. El hospital "bonsai" quiere tener todos los servicios básicos (es decir, una representación de todos los servicios básicos) pero a menudo tiene dificultades para dar la cobertura de calidad (lo cual no quiere decir que automáticamente más camas significa más calidad). El hospital "bonsai" es como un icono local que se justifica por los servicios prestados históricamente (que, por supuesto, fueron muy valiosos en otro contexto de espacio y de tiempo) o por el esfuerzo que ha representado conseguirlo. Pero, ¿qué hacer con los hospitales "bonsai" cuando cambia el contexto (un túnel, una carretera, la dificultad de acceso a tecnologías complejas o la escasez de profesionales cualificados)?

Políticas públicas: los resultados importan (o deberían de importar)

Escuché Víctor Lapuente en dos ocasiones hablando de políticas públicas y su capacidad analítica me encantó. Por este motivo, estos días de fiesta he aprovechado para leer su último libro "El retorno de los chamanes". Lapuente, doctor en ciencias políticas por la Universidad de Oxford y profesor de la Universidad de Gotemburgo, en este trabajo defiende la tesis que dice que la retórica del chamán divide la sociedad y paraliza el progreso, mientras que el de la exploradora (siempre lo escribe en femenino) une la comunidad y estimula el avance.

La Nueva Gestión Pública (NGP)

Los principios de la NGP están basados en resultados, por lo que los gestores públicos deberían tener más libertad, más poder y más responsabilidad. En este modelo de gestión de los servicios públicos, preponderante en los países nórdicos, el poder de la Administración se fragmenta y favorece que las iniciativas fluyan desde la base, con el fin de potenciar el trabajo en equipo, la participación y los mecanismos de prueba y error. Es un modelo que facilita que las exploradoras analicen resultados y propongan mejoras basadas en cómo funcionan las cosas en entornos reales.

Muchos chamanes defensores de las políticas públicas ven la NGP como una mercantilización o privatización, contraria a sus recetas encorsetadas por montones de reglamentos y controles. Según dice Lapuente, ahora los charlatanes se están apropiando del debate sanitario y eso hace que, incluso los detalles más técnicos puedan ser objeto de intervención directa de los políticos o del propio parlamento. Cada vez hay más leyes y menos gestión pública, y las exploradoras se quedan sin margen para proponer iniciativas. Los chamanes, por su parte, se han lanzado a una caza de brujas contra todo lo que suene a heterodoxia. Piden transparencia y orden, cuando el que los contribuyentes queremos es claridad y resultados.