Para elaborar el post de las readmisiones he elegido
tres publicaciones, la primera de ellas ofrece una opinión crítica de cómo
abordan el tema las aseguradoras públicas americanas, la segunda recoge el
punto de vista, también crítico, de dos médicos de hospital, mientras que la
tercera es una revisión promovida por "The Commonwealth Fund" sobre
cuáles son las políticas de los hospitales norteamericanos que están teniendo
las tasas de readmisiones más bajas de todo el país.
Primera publicación
Según este
artículo, CMS (el ente público que gestiona en EEUU los contratos de Medicare y
Medicaid) calcula, ahora, las medias del índice de readmisiones a 30 días de
pacientes que han sido ingresados por infarto de miocardio, neumonía e
insuficiencia cardíaca. Si los índices de un hospital superan la media, CMS lo
penaliza con una reducción de las tarifas de todos los ingresos del año
siguiente, en proporción a la desviación de las readmisiones de las tres
patologías monitorizadas. Se estima que, para 2013, en algún centro concreto,
el castigo puede llegar a ser de hasta el 3% de la facturación. Ah! Y no habrá
premio para los hospitales que tengan índices más bajos que la media.
Con este nuevo modelo
de contratación, los hospitales americanos tienen que hacer frente a dos tipos
de desincentivos: los costes directos de los programas para reducir
readmisiones y la caída de ingresos económicos resultante de la correspondiente
disminución de las admisiones de pacientes.
Por otra parte, en
el artículo se dice que la mutua privada Geisinger HSPC ha creado una tarifa
"bundle" para
procedimientos quirúrgicos. Este pack
(o bundle) incluye la admisión
inicial y todos los servicios asociados, readmisiones también, durante un
periodo de 90 días. En esencia, Geisinger, con esta acción, ha puesto en marcha
el concepto de garantía sanitaria de un mes para intervenciones quirúrgicas. A
la luz de la experiencia Geisinger, pues, los autores proponen que CMS haga un incremento
tarifario a cambio de que los hospitales asuman el riesgo de las readmisiones.
Segunda publicación
Según los dos
médicos que firman el artículo, sólo una pequeña parte de las readmisiones a 30
días son prevenibles (parece que una revisión reciente dice que un 27%, de un
rango que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) y, además, afirman que muchas de
las causas de los reingresos son debidas a circunstancias de los propios
pacientes, o de su entorno comunitario, todas ellas lejos del alcance del
hospital. Los autores defienden que no está claro que las readmisiones sean un
reflejo de la poca calidad asistencial de los centros, debido a que índices de
reingresos altos pueden ser consecuencia de una baja mortalidad, o bien de una
buena accesibilidad al hospital.
"Como
clínicos reconocemos que tanto los planes de alta hospitalaria como la
coordinación asistencial son a menudo poco efectivos. A veces vemos como se
producen reingresos porque no hemos sido capaces de prever los retos que el
paciente tiene que hacer frente una vez vuelve a casa, o bien no hemos tenido
en cuenta las dificultades del propio paciente para conectar con su equipo de
atención primaria. Por este motivo, los clínicos debemos redoblar esfuerzos
para garantizar los aspectos que están a nuestro alcance, como la conciliación
de la medicación en el momento del alta o las gestiones para garantizar una
visita post-alta al médico de familia o a la enfermera comunitaria (...) Los
clínicos estamos más motivados por la prevención de los reingresos en los
primeros 3 días, o incluso los primeros 7 días después del alta, porque creemos
que esto está más en nuestra mano. Pensamos que CMS podría requerir garantías a
los hospitales para este periodo, e incluso penalizarlos por ello".
"La nueva
política de reducir readmisiones a 30 días les dice claramente a los hospitales
que tienen que poner el foco en unos acontecimientos que no están a su alcance,
y esto tendrá repercusiones negativas, porque los hospitales se olvidarán de
potenciar las mejoras internas de calidad y seguridad clínica, que estas sí son
parte de sus responsabilidades".
Tercera publicación
Este informe de
"The Commonwealth Fund" extrae lecciones de los 4 hospitales
norteamericanos que, en un benchmarking, presentan las tasas de readmisiones
más bajas:
- Invierten en calidad: si mejora la calidad
de la atención y la seguridad clínica, afirman, las tasas de readmisiones
bajan.
- Utilizan ampliamente tecnología de la
información y tienen software de estratificación de pacientes como instrumento
básico de gestión integrada.
- En el ingreso identifican pacientes de
riesgo de manera muy prematura y garantizan un buen trabajo interno en equipo multidisciplinario.
- Educan a los pacientes y sus familias en el
manejo de condiciones y síntomas y se aseguran de que hay comprensión de cada
uno de los temas importantes.
- Mantienen una línea caliente con el
paciente tras el alta: teléfono, telemonitorización u otras prácticas.
- Alinean esfuerzos entre el hospital, la
primaria y otros servicios comunitarios para garantizar el continuum
asistencial.
Discusión
Las readmisiones
hospitalarias son un fenómeno de diversas causalidades, que van desde la
manifestación de algún error médico (una dehiscencia de sutura), de un fracaso
terapéutico (una dosificación desacertada), hasta la descoordinación entre el
hospital y la atención primaria cuando se gestionan pacientes crónicos con
necesidades asistenciales complejas. En mi opinión, los modelos de pago por "bundle" a riesgo de los hospitales
son adecuados para los primeros casos, pero en cambio no parece que vayan a ser
un buen instrumento para los últimos.
Creo que los
médicos que firman el segundo artículo aciertan, con la pequeña salvedad de que
su punto de vista es demasiado hospitalario, lo que limita mucho sus
razonamientos. De hecho, ellos mismos reconocen que hay readmisiones que se
cuecen en el domicilio, una vez el paciente ha vuelto, y dicen que es una
lástima que allí no se sea más efectivo.
Pero pienso que la
solución lo da el informe de "The Commonwealth Fund". Observe las
políticas seguidas por los centros con bajos niveles de readmisiones, y se verá
que lo que hay que potenciar es la gestión integrada entre niveles, más allá de
la simple coordinación, que aunque loable, es claramente insuficiente para los
pacientes crónicos con necesidades sanitarias complejas.
Bibliografía citada
van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion
of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19,
2011;183(7):391-402.
Para el próximo post del lunes 15 de octubre he hecho
una búsqueda de programas orientados a reducir readmisiones de grupos de pacientes
complejos, como "Multifit for
patients" de Kaiser Permanente para pacientes cardíacos, "Transitional Care Model" (más
complejo) o "Care Transition
Intervention" que es un modelo que ya han adoptado 140 organizaciones
en EEUU.
