When Less Is More: Issues Of Overuse In Health Care – Health Affairs Blog http://t.co/9BabaZFFUY
— Joan Figueres Sendra (@joan_figueres) abril 26, 2014
El Dr. Joan Figueres, experto en evaluación de servicios sanitarios, nos avisa, con este tweet, de la publicación de un post firmado por Shannon Brownlee y Vikas Saini, Vicepresidenta y Presidente respectivamente de Lown Institute, además de Cristine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation. Este post fue publicado en el blog de Health Affairs el 25 de abril y, totalmente de acuerdo con el Dr. Figueres, yo también lo encuentro notable porque creo que el artículo hace un buen repaso de la situación actual de los focos del despilfarro clínico y apunta algunas estrategias para implicar médicos, pacientes y medios de comunicación en la mejora de la situación, y en esto último me centraré:
El post del pasado lunes lo abría con la campaña "Too much medicine" del British Medical Journal y en éste quiero hablar de la iniciativa "Less is more" de "JAMA Internal Medicine" (antes "Archives") que comenzó en abril de 2010 con el fin de estar atentos a los efectos secundarios de pruebas diagnósticas y tratamientos de los que, de entrada, no se espera que aporten valor.
Para empezar, véase el contenido de una carta de una paciente publicada en esta sección:
Cuando una paciente elige de acuerdo con su propio criterio
Anna Petroni, una mujer de 77 años, que lleva más de 30 con esclerosis múltiple, ha escrito unas reflexiones que "JAMA Internal Medicine" ha publicado en la sección "Less is more". En ella, la paciente explica que para moverse por casa utiliza andadores y que va a comprar montada en cochecito eléctrico, pero su punto más débil han acabado siendo los pies, que debe cuidar mucho para evitar callosidades y abscesos. Un cirujano ortopédico le aconsejó que si se avenía a una intervención para estirar el tendón de Aquiles, sus problemas se reducirían. De entrada ella era contraria porque sabía que la inactividad propia del periodo postoperatorio le podía provocar endurecimiento de las piernas, y además tenía mala circulación y esto podía acarrear complicaciones. Tampoco era un asunto menor sufrir de insuficiencia mitral, arritmias e hipertensión.
Con estas tribulaciones, la señora Petroni accedió a volver a la visita del cirujano donde supo que para cada uno de los tobillos (las operaciones se harían por separado) debería estar ingresada tres días, afrontar dos semanas de rehabilitación y llevar un calzado especial durante seis semanas. También fue advertida de que, debido a la artritis, convendría programar el recambio de las dos rodillas, si quería evitar tener que depender pronto del cochecito eléctrico en todo momento. Después de 15 radiografías, el cirujano envió la paciente a recepción para programar la primera de las intervenciones, pero una vez allí la señora Petroni le dijo a la recepcionista que lo tenía que pensar. "Estaba tan sorprendida" afirma en el escrito "El cirujano ortopedista me dijo que tenía que pasar por cuatro procedimientos quirúrgicos, pero no me pidió mi historia clínica cardíaca, ni me preguntó cómo me sentía. Aquel médico sólo tenía en su cabeza la revisión de mis tendones.
Alrededor de un mes más tarde, la señora Petroni recibió una llamada de la recepcionista, pero ella le respondió que había decidido no seguir adelante con aquello. "Cuando sienta que ya no puedo más quizás lo reconsidere, hasta entonces viviré con la poca movilidad que me queda".
La sobriedad de la medicina versus los recortes
El Doctor Jon Tilburt, internista e investigador en ética biomédica de la Clínica Mayo, y la Doctora Christine Cassel, presidenta de ABIM Foundation (véase el video de presentación de la campaña "Choosing Wisely") en un artículo publicado en JAMA, se esfuerzan en diferenciar entre la ética de "no hay presupuesto y por tanto no le puedo pedir la prueba" y la de "esta prueba no le conviene, no nos aportará nada nuevo a lo que ya sabemos, y además la prueba, en sí misma, tiene riesgos que no compensan los beneficios que esperamos". Según los autores, como que ahora mismo las dos éticas se encuentran compitiendo en el mismo escenario, se debería hacer un esfuerzo desde la óptica profesional para explicarse mejor.
La medicina sobria ("parsimonious medicine" le dicen en inglés) promueve empezar las actuaciones clínicas por las pruebas y los tratamientos básicos, calibrando la intensidad del proceso con la complejidad que adquiere la enfermedad y con la manera de verlo que tiene el paciente. La receta es sencilla: razonamiento clínico, diagnóstico diferencial, preguntarse qué aportará cada prueba que se quiere pedir, usar el tiempo como un aliado, tolerar y compartir las incertidumbres del propio proceso y aligerar los miedos del paciente con la fuerza de la confianza.
La persuasión basada en la evidencia. Un imperativo ético
También en JAMA se ha publicado otro artículo escrito por dos autores del Instituto de Ética Biomédica de la Universidad de Basilea en Suiza. En este contexto de introducir sensatez en las actividades clínicas desde el profesionalismo, el escrito propone el uso de la persuasión como un instrumento esencial, y lo concentran en los siguientes 6 puntos:
Combatir prejuicios de los enfermos
Informar de manera honesta sobre evidencias, mejoras y riesgos
Ofrecer opinión personal si es requerida
Preferir los razonamientos a las emociones
Evitar crear nuevos prejuicios
Ser sensible a las preferencias de los pacientes
Esta parece una receta muy obvia, como a menudo lo son las cosas auténticas, y muchos dirán, pero si eso es lo que hago siempre en la consulta, pero sean sinceros: ¿están seguros?
Discusión
Las restricciones presupuestarias han venido para quedarse, o al menos para pasar una temporada larga entre nosotros. Por este motivo, la reflexión que propongo después de haber presentado las campañas "Too much medicine" del BMJ y "Less is more" de JAMA, es que si, desde el profesionalismo, combatimos el derroche con criterio clínico, quizás conseguiremos ceñirnos al presupuesto sin afectar la calidad asistencial, o incluso mejorándola.
Bibliografía
Tilburt J, Cassel C. Why the Ethics of Parsimonious Medicine is not the Ethics of Rationing. JAMA February 27, 2013; 309(8):773-4.
Shaw D, Elger B. Evidence-Based Persuasion. JAMA April 24, 2013; 309(16):1689-90.
Para el próximo lunes, 24 de junio, estoy preparando un post sobre la "Medicina Mínimamente Disruptiva", una variante del "Menos es Más" para los pacientes crónicos complejos.
Las iniciativas para advertir de prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco, son un producto avanzado de la medicina basada en la evidencia. Esta cultura, que tiene la fuerza de la razón, choca a menudo con varias limitaciones para influir en la práctica real de la medicina. La primera de ellas radica en un pecado original, dado que la mayoría de ensayos clínicos dejan fuera las personas muy mayores y las pluripatológicas, la segunda tiene que ver con las dificultades de adaptar las guías de práctica clínica en las circunstancias reales que rodean a cada paciente y la tercera es la influencia de otros actores, como la industria o la cultura popular, por ejemplo, a la hora de influir en las decisiones clínicas.
Este asunto de las prácticas de poco valor es uno de los más nucleares de los que vengo tratando en el blog, y por lo tanto quiero explicar mi opinión de tres de las principales fuentes que hoy por hoy nos están nutriendo de información.
"Do not do" recommendations de NICE
Esta iniciativa emana del vaciado que expertos de NICE han hecho de sus propias guías de práctica clínica. Se trata de una lista de 799 recomendaciones (12/9/12) que abarcan todas las especialidades. Es evidente que no son prohibiciones, pero en cambio los expertos de la prestigiosa agencia nos advierten que estas prácticas no tienen suficiente apoyo científico.
Para ilustrar cómo funcionan estas recomendaciones, he elegido cinco ejemplos de las cuestiones que NICE cree que no deberían hacerse:
Indicar histerectomía como primera elección en casos de hemorragias, incluso fuertes
Recetar antipiréticos para prevenir convulsiones febriles
Indicar bevacizumab como primera línea en casos de metástasis de cáncer colorectal
Rasurar las zonas de piel que deben prepararse quirúrgicamente
Hospitalizar mujeres con hipertensión gestacional
"Choosing Wisely" ABIM Foundation
ABIM es una fundación privada estadounidense que, según consta en su página web, tiene por misión fomentar el profesionalismo entre los médicos. "Choosing Wisely" es una iniciativa de esta fundación para apoyar a los médicos que quieran reducir el uso exagerado de pruebas y procedimientos, y además pretende ayudar también a los pacientes a que escojan sus opciones de manera inteligente y efectiva.
"Choosing Wisely" ha optado por pedir a las sociedades científicas que se definan en decisiones clínicas de su especialidad que, según ellas, tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar. Veamos a continuación cinco ejemplos de actuaciones que, según "Choosing Wisely", sería mejor evitar:
Pedir electrocardiogramas, u otras pruebas cardíacas, a personas de bajo riesgo cardíaco sin síntomas (American Academy of Family Physician)
Pedir electroencefalogramas para los dolores de cabeza (American Academy of Neurology)
Aprovechar el cateterismo cardíaco post infarto para implantar stents en arterias que no han sido responsables de la isquemia (American College of Cardiology)
Indicar biomarcadores, o PET, o TAC o gammagrafías en los controles de seguimientos de mujeres asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de mama con fines curativos (American Society of Clinical Oncology)
Indicar alimentación por algún tipo de tubo en pacientes con demencia avanzada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)
No se pierdan el video donde la Dra. Christine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation y Mr. Jim Guest, Presidente de Consumer Reports, explican el alcance de "Choosing Wisely", tanto por lo referente al apoyo que dan a los médicos como a los pacientes.
Proyecto “Essencial” de AQuAS
La ”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya” (AQuAS) presentó recientemente en sociedad el proyecto "Essencial", una iniciativa a medio camino entre NICE y ABIM, en el sentido que aunque el proyecto nace en el marco de la ”Agència”, esta institución tiene la voluntad de buscar el aval de las sociedades científicas. En la página web de AQuAS podrán consultar las 10 primeras recomendaciones publicadas, con el compromiso de los promotores de ofrecer ampliaciones y actualizaciones periódicas.
Veamos una elección de tres actividades clínicas que tanto la ”Agència” como las sociedades científicas correspondientes creen que no hay suficiente apoyo científico como para aconsejar su práctica:
Continuar rehabilitando pacientes con ictus más allá de 12 meses (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Neurología)
Indicar pruebas de imagen en pacientes con lumbago durante las primeras 6 semanas en ausencia de signos de alerta (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Radiología y Diagnóstico por la Imagen)
Recetar inhibidores de la bomba de protones (IBP) en enfermos polimedicados o mayores de 65 años que no reciban antiinflamatorios no esteroides (pendiente de soporte)
Discusión
Es curioso comparar las tres fuentes citadas anteriormente para ver las diferentes políticas de recomendaciones que pretenden reducir prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco.
NICE ha elaborado, y mantiene, una lista extensa de recomendaciones a partir de la evidencia académica, y aprovecha el sello oficial (y el propio prestigio) para lanzar un mensaje claro: "No se debe hacer".
ABIM, desde una posición independientemente, ha conseguido que sean las propias sociedades científicas las que se pronuncien sobre el asunto. Por tanto sus recomendaciones tienen además de la fuerza de la evidencia, el apoyo del asociacionismo profesional. Por el contrario, el producto final es irregular, y mientras algunas sociedades científicas se mojan, otros simplemente navegan. Supongo que no se les ha escapado la sutileza de los americanos cuando encabezan un fenómeno de tipo negativo, con un lema claramente positivo: "Eligiendo sabiamente", bien lejos del enfoque inglés.
AQuAS, por su parte, aprovecha el trabajo previo de las dos iniciativas mencionadas, pero también trabaja las propuestas con grupos de expertos y con sociedades científicas. Así vemos como algunas de sus primeras recomendaciones son bastante valientes, y si consultan su página web verán que aportan textos explicativos con datos e indicadores para las evaluaciones posteriores, y eso sí que es singular por parte de "Essencial", porque a las iniciativas inglesa y americana no se les ve ninguna intencionalidad evaluadora.
En mi opinión estas listas de prácticas clínicas que aportan poco valor son instrumentos valiosos para la mejora de la efectividad clínica, pero sin trabajo interno en cada grupo profesional y sin ajustes evaluativos en los modelos de pago, preveo que los avances serán limitados.
Para el próximo lunes 13 de mayo quiero explicar iniciativas dirigidas a reducir la infección hospitalaria y los costes que se derivan. Y para este asunto sólo he seleccionado proyectos que proceden de médicos que, en un momento dado, repensaron lo que hacían, para ver si haciéndolo de otra manera podían mejorar resultados. Sólo proyectos bottom-up, que dirían en inglés.
