lunes, 28 de diciembre de 2015

Políticas públicas: los resultados importan (o deberían de importar)








Escuché Víctor Lapuente en dos ocasiones hablando de políticas públicas y su capacidad analítica me encantó. Por este motivo, estos días de fiesta he aprovechado para leer su último libro "El retorno de los chamanes". Lapuente, doctor en ciencias políticas por la Universidad de Oxford y profesor de la Universidad de Gotemburgo, en este trabajo defiende la tesis que dice que la retórica del chamán divide la sociedad y paraliza el progreso, mientras que el de la exploradora (siempre lo escribe en femenino) une la comunidad y estimula el avance.

La Nueva Gestión Pública (NGP)

Los principios de la NGP están basados en resultados, por lo que los gestores públicos deberían tener más libertad, más poder y más responsabilidad. En este modelo de gestión de los servicios públicos, preponderante en los países nórdicos, el poder de la Administración se fragmenta y favorece que las iniciativas fluyan desde la base, con el fin de potenciar el trabajo en equipo, la participación y los mecanismos de prueba y error. Es un modelo que facilita que las exploradoras analicen resultados y propongan mejoras basadas en cómo funcionan las cosas en entornos reales.

Muchos chamanes defensores de las políticas públicas ven la NGP como una mercantilización o privatización, contraria a sus recetas encorsetadas por montones de reglamentos y controles. Según dice Lapuente, ahora los charlatanes se están apropiando del debate sanitario y eso hace que, incluso los detalles más técnicos puedan ser objeto de intervención directa de los políticos o del propio parlamento. Cada vez hay más leyes y menos gestión pública, y las exploradoras se quedan sin margen para proponer iniciativas. Los chamanes, por su parte, se han lanzado a una caza de brujas contra todo lo que suene a heterodoxia. Piden transparencia y orden, cuando el que los contribuyentes queremos es claridad y resultados.

viernes, 25 de diciembre de 2015

El futuro de las historias clínicas electrónicas son las apps



En la edición 2015 del Mapa de Tendencias de TicSalut, presentado el pasado 18 de diciembre, se anunció la digitalización total de las historias clínicas electrónicas (HCE) en los cuatros niveles asistenciales (hospitalaria, primaria, salud mental y sociosanitaria).




lunes, 21 de diciembre de 2015

Implicando a los pacientes en la definición de resultados






Los resultados en salud (outcomes) son el dorado de la gestión clínica. Los sistemas de información han aprendido a catalogar (GRD) y a estratificar (CRG) con el fin de ajustar la práctica clínica a las necesidades de cada proceso. Los programas de calidad ofrecen indicadores que alertan de acciones que podrían aumentar la seguridad de los pacientes. Los modelos de pago, por su parte, van a la búsqueda de premiar la obtención de resultados (P4P). Es por tanto evidente que el reto de los sistemas sanitarios es averiguar cómo conseguir que sus actividades aporten valor a la salud de las personas y, en este punto, es donde comienzan los problemas, debido a que muchos de los outcomes (como las supervivencias) están demasiado influenciados por determinantes no sanitarios, pero también por el sobrediagnóstico.

La categorización de outcomes propuesta por Michael Porter clarifica, pero no ofrece todas las respuestas, dado que los pacientes tienen mucho que decir cuando se habla de resultados sobre su propia salud. Pongamos por ejemplo una mujer a la que se le diagnostica un cáncer de mama. Para ella conocer la supervivencia a cinco años de las opciones terapéuticas que se le ofrecen es una medida de resultado de primer nivel (tier 1). Ahora bien, si la probabilidad de supervivencia es elevada, podría ser que la paciente comenzara a interesarse por el riesgo de linfedema (tier 3), ya que esta complicación del tratamiento puede afectarle la calidad de su vida.

viernes, 18 de diciembre de 2015

La ciencia médica ha avanzado tanto que ya casi no queda nadie completamente sano

Gustavo Tolchinsky


Retomando mi último post sobre la oportunidad biológica de morir, he querido compartir algunas hipótesis en este espacio. El título del presente post procede de una cita del escritor británico Aldous Huxley. Sí, el autor de "Un mundo feliz". La frase me remite a reflexionar sobre cómo hemos pasado de una visión gestáltica del paciente a una fragmentación tal que no nos permite ver al enfermo y su momento vital tal como él mismo lo ve.

En primera instancia, hemos conseguido dejar de morir comúnmente por enfermedad aguda. Ni el infarto ni el ictus ni las infecciones. Hasta el cáncer y el SIDA se han cronificado. Vamos aumentando la prevalencia de personas que han superado una lesión de órgano diana o bien que conviven con el cáncer y, con ello, van recogiendo por el camino más enfermedades, más medicamentos y nuevas complicaciones. Ha nacido el paciente pluripatológico, ha nacido la complejidad y en eso que ha llegado la senectud. 

Desde el punto de vista profesional, al paciente lo atendemos desde la medicina de familia, la cardiología, la neumología, el fisioterapeuta, la enfermera, el farmacéutico, la gestora de casos, el internista o el geriatra en los ingresos; además del urgenciólogo, el ambulanciero, los auxiliares, el dietista, la trabajadora social, el psicólogo, el neurólogo…. No nos falta nadie ¿No?


lunes, 14 de diciembre de 2015

+ Implicación de los profesionales = + Seguridad para los pacientes








"Si los checklists han demostrado que salvan vidas, ¿por qué está siendo tan difícil su implantación?" Con este titular, Nature se hace eco de una contradicción que, para entenderla, convendría ir a los orígenes de la corta historia de los programas de la seguridad del paciente, donde encontraremos dos referentes míticos. El primero es un estudio llevado a cabo en 108 UCI de Michigan (Pronovost 2006) que demostró que un simple checklist que comprobaba, entre otras acciones, que los profesionales que tenían que insertar una vía se habían lavado las manos apropiadamente y que la piel de alrededor de la incisión estaba correctamente desinfectada, casi hacía desaparecer las bacteriemias (de ahí la denominación de los programas de bacteriemia cero). El otro referente es un estudio piloto de 8 hospitales (Haynes 2009) que demostró que un checklist quirúrgico reducía complicaciones y mortalidad de manera significativa. Estos resultados animaron al cirujano Atul Gawande a escribir "The Checklist Manifesto".

A partir de este excelente punto de partida, la mayoría de gobiernos, y la misma OMS, regularon los checklists como un instrumento para garantizar la seguridad de los pacientes, pero la segunda oleada de estudios no confirmó el optimismo inicial. Por poner dos ejemplos: una iniciativa británica que quiso replicar los resultados de Pronovost con el checklist para evitar bacteriemias (Matching Michigan, Bion 2013) no consiguió replicar resultados, y un estudio en Ontario (Urbach 2014) tampoco obtuvo las reducciones de complicaciones y mortalidad del trabajo inicial del checklist quirúrgico de Haynes y Gawande (ver post "Checklist quirúrgico, una garantía cuestionada").

viernes, 11 de diciembre de 2015

Luz en los ojos y fuerza en el brazo







En el último número de la revista del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona se plantea a seis colegas una cuestión muy importante: ¿cuáles son los tres temas más importantes que hay que abordar en el ámbito sanitario? He dado muchas vueltas y, con franqueza, me parece que no sabría qué contestar. Cada uno de los temas que sugieren los colegas encuestados daría para un debate en profundidad: papel de la ciudadanía, modelos integrados de atención a la cronicidad, financiación, remuneraciones, investigación, respeto por el trabajo de los profesionales, etc.

Ante mi incapacidad por identificar ningún tema concreto he dado un paso atrás y me he preguntado, ¿cuáles deberían ser las condiciones para poder abordar los temas importantes? ¿Qué necesitamos para poder abordar temas importantes?

El último verso del poema El cant de la senyera, de Joan Maragall (1860-1911), dice "luz en los ojos y fuerza en el brazo". Quizás tirando de este hilo podré contestar la pregunta. "Luz en los ojos" se puede interpretar como "lucidez" y "fuerza en el brazo" como "energía".

La lucidez en el mundo sanitario, entendida como la capacidad de comprender las cosas, no puede ser individual. El lúcido aislado puede ser un genio (no pasa todos los días), pero en muchos casos se convierte simplemente en un iluminado. La lucidez es la suma de muchas ideas, en el marco de un proceso crítico e iterativo, que lleva a comprensiones provisionales de la realidad. La suma de lucidez ayuda a identificar los temas importantes y a elegir el camino.

lunes, 7 de diciembre de 2015

¿Más cantidad o más calidad de vida?







Los dispositivos de asistencia ventricular, VAD, o LVAD si se refieren al ventrículo izquierdo (los más habituales), son instrumentos implantables que ayudan a bombear la sangre en situaciones en las que la fuerza de la eyección ventricular está muy comprometida. En algunos casos la implantación de un LVAD facilita la espera de un trasplante cardíaco, pero en otros se adopta como solución definitiva. El precio del dispositivo está alrededor de los 150.000 dólares, mientras que el coste por QALY (coste por año de vida ganado) está entre 200.000 y 400.000 dólares. Los estudios de coste-efectividad aún no afinan demasiado, pero el rango de los importes documentados está hoy por hoy demasiado por encima de los 30.000 dólares de la renta per cápita española. Recuerden que la OMS introdujo el criterio de considerar que un tratamiento es coste-efectivo cuando no supera el triple de la renta per cápita de un país.

A propósito del implante de LVAD en personas con insuficiencia cardíaca en fase de final de vida, Health Affairs ha publicado el caso de Richard y Brenda, dentro de la sección Narrative Matters. Según escriben las autoras del artículo, cuando los médicos plantearon a Richard la eventualidad de un dispositivo LVAD, como un último recurso para alargarle la vida a cambio de aceptar la probabilidad de algunas complicaciones, tanto él como su mujer no lo dudaron. Querían luchar, querían hacer todo lo posible. Luego vino un período muy difícil para Richard, pero también para Brenda, con ocho hospitalizaciones en seis meses, que incluyeron dos intervenciones adicionales para sendos recambios de los dispositivos debido a que se atascaban, una parálisis de cuerdas vocales motivada por las intubaciones y varias infecciones subcutáneas. Finalmente Richard no superó un postoperatorio largo, reincidente y doloroso.

viernes, 4 de diciembre de 2015

Salud mental: entre demasiado y demasiado poco





El tweet elegido esta semana nos envía a la página web de Crazywise, un movimiento social que reclama más oportunidades para la rehabilitación de los pacientes con enfermedades mentales. El autor del post, que trata del sobrediagnóstico (pero también del infratratamiento) en la salud mental, es el Dr. Allen Frances, profesor emérito del Departamento de Psiquiatría y Ciencias de la Conducta de la Universidad de Duke.

miércoles, 2 de diciembre de 2015

Los mercados públicos, un recurso más de salud pública

Siguiendo con la temática de explorar posibles recursos de salud pública y después de hablar de las oficinas de farmacia, quería hablar ahora de los mercados públicos como un recurso más de salud pública. En Estados Unidos parece que tienen claro que los mercados locales desempeñan un papel muy importante en comunidades marginales y pueden ayudar a combatir problemas como la obesidad infantil, ya que actuan como un punto de información sobre salud. Creen que los mercados mejoran la accesibilidad de la población a fruta y verduras frescas, sobre todo en zonas marginales donde a menudo no hay tiendas que vendan. También opinan que son un punto de reunión de la comunidad y por lo tanto pueden ayudar a reducir el aislamiento social.