viernes, 22 de marzo de 2019

Medicina de precisión, ¿hope o hype?





Quince años después de haber sido descifrado el genoma humano, tras 3 billones de dólares y después de 13 años de intensa investigación en red, el coste de la secuenciación del genoma completo se ha reducido mil veces y más de 20 millones de personas obtienen ya resultados concretos. En unas semanas, a partir de una simple muestra de saliva, estas personas recibirán información exhaustiva sobre su material genético por menos de 100 dólares gracias a empresas como 23andMe o Ancestry. En Estados Unidos, mediante una alianza entre Genomind y la cadena de oficinas de farmacia Albertsons, pacientes tratados con psicofármacos pueden recibir consejo por parte de su farmacéutico para que su médico les prescriba un test farmacogenético y realizarlo en la misma oficina de farmacia. Es espectacular que una serie de tecnologías diagnósticas emergentes se dirijan a personas sanas para predecir o detectar precozmente enfermedades: huella inmunológica para predecir diversos tipos de cáncer y enfermedades infecciosas, biomarcadores para la enfermedad de Alzheimer, o tests de aliento exhalado para la detección precoz del cáncer de pulmón. 

En general se supone que los extraordinarios beneficios de la medicina de precisión son evidentes, están ya aquí y superarán significativamente sus costes, porque pasar de una medicina “reactiva basada en promedios” a una “proactiva basada en datos individuales” será más barato y ahorrará sufrimiento y tratamientos innecesarios. 

La evidencia científica es indudablemente más compleja y controvertida de lo que se publicita en los medios generales y académicos, pero lo cierto es que existe una visión utópica exageradamente optimista de la farmacogenómica y de la medicina de precisión en general. Esta visión exagerada y sensacionalista de los beneficios anticipados de la ciencia no es nueva, en inglés se conoce como science-hype y ha acompañado al desarrollo de la genómica desde sus inicios (1). Además, crece en un ecosistema abonado por múltiples actores con intereses diversos y que presionan fuertemente para una implantación temprana:

  • La comunidad científica. Las revistas científicas de mayor relevancia quieren publicar las investigaciones más vanguardistas para aumentar su prestigio. También las instituciones contribuyen a la creación de expectativas mediante notas de prensa que les ayudan a posicionarse y a conseguir más fondos para investigar. La naturaleza competitiva del entorno académico y la presión por publicar inducen a la exageración en los títulos, las conclusiones y el valor de los resultados, que trascienden al público incluso antes de ser publicados. 
  • Los medios, la ciudadanía y las comunidades de pacientes. La medicina de precisión se presenta en los medios de forma sensacionalista y exageradamente positiva, de manera que confunde y seduce con una visión simplificada, a la vez que reduce las incertidumbres y amplifica los beneficios. Solo una de cada tres noticias en la prensa incluye algún aspecto preocupante o negativo (2). El modo en que la ciencia se presenta ante el público crea expectativas, estimula los debates y refuerza la presión que se ejerce para la implantación de las tecnologías emergentes, que además en muchos casos no están preparadas para ser aplicadas en la práctica clínica.
  •  Los gobiernos. El crecimiento económico y la creación de nuevos puestos de trabajo se han convertido en la nueva justificación para la promoción y financiación de la investigación biomédica por los gobiernos, más allá del interés por curar enfermedades o crear conocimiento. Esto es así porque se trata de mejorar la productividad y la competitividad de la economía del país, lo que repercute en una mayor presión por la comercialización de las investigaciones y en la provocación de expectativas desproporcionadas por lo que respecta a su pronta aplicación clínica.
  • El mercado y la industria. La medicina de precisión genera gran entusiasmo entre los inversores, por lo que las grandes compañías farmacéuticas están creando alianzas con start-ups tecnológicas de diagnóstico genético para el desarrollo de nuevas y sofisticadas terapias dirigidas. Este verano, 23andMe firmó un acuerdo, con contenido económico, para compartir su base de datos genéticos, biográficos y de salud con Glaxo. Roche compró Foundation Medicine y ofrece a sus clientes la determinación del perfil genético completo del tumor del paciente, ligado a la compra de sus productos de inmunoterapia para el cáncer. 

Todos estos factores presionan para que la implantación de la medicina personalizada en la práctica clínica ofrezca sus espectaculares resultados a los pacientes. Sin embargo, la realidad es otra y las expectativas de que algunos polimorfismos genéticos expliquen la mayoría de las enfermedades se han desvanecido. Cientos de variantes genéticas están involucradas en cada enfermedad y la función de cada una de ellas es difícil de descifrar.

La precisión de mediciones científicas sin aplicación clínica es totalmente inútil. Existen decenas de tests farmacogenómicos en salud mental desde hace más de una década, pero no existen guías de práctica para aplicarlos, evaluaciones rigurosas de su validez clínica, ni análisis comparativos entre ellos. La detección precoz de la enfermedad de Alzheimer de poco servirá a los pacientes si no se dispone de un tratamiento eficaz. Según Vinay Prasad, la oncología de precisión es inspiradora, pero sigue siendo una hipótesis que no ha funcionado hasta el momento y que quizás nunca llegue a funcionar (3). Les animo a leer una entrevista en el interesante MIT Technology review dedicado a la medicina de precisión del pasado mes de noviembre, en el que Prasad revisa los riesgos de la exageración y la adopción prematura de la medicina personalizada no evaluada adecuadamente (4).

La predicción de que la medicina de precisión reducirá los costes asistenciales parece improbable, tan solo basta pensar en la aplicación de terapias dirigidas con un coste desorbitado y que están orientadas a un pequeño número de personas. Las nuevas herramientas diagnósticas suponen espectaculares avances tecnológicos, pero no proporcionan mejoras inmediatas en la salud o el bienestar de las personas y, sin embargo, las convierten en enfermos potenciales con la ansiedad, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento asociados consiguientes. Necesitamos nuevas pruebas diagnósticas para detectar problemas reales, no para generarlos. 

También corremos el riesgo de que la retórica hype asociada a esta medicina de precisión, eclipse a otras intervenciones low tech por anticuadas y pasadas de moda, pero con mucho más impacto real sobre la mortalidad, la morbilidad o la esperanza de vida (lucha contra las resistencias a los antimicrobianos, promoción de hábitos saludables, etc.). Peor aun será que la retórica hype eclipse la importancia de aspectos complejos de la persona, como la cultura, los valores y las preferencias, que no forman parte de la gran burbuja biomédica imperante.

Ray Moynihan afirma que el reto de la medicina reside en proporcionar esperanza sin exageración, “hope without hype”. Hay que desinflar la burbuja y reducir la retórica exageradamente optimista y probablemente interesada de la medicina de precisión. Es imprescindible una visión alternativa más rigurosa y realista sobre los beneficios potenciales de la individualización si queremos evitar que una implantación prematura y generalizada amenace la salud de las personas y la sostenibilidad del sistema.


Bibliografía

1. Caulfield T, Condit C. Science and the sources of hype. Public Health Genomics 2012; 15:209–217 
2. Marcon AR, Bieber M, Caulfield T. Representing a “revolution”: how the popular press has portrayed personalized medicine. Genet Med. 2018; 20:950–956.
3. Prasad V. The Precision Oncology Illusion. Nature 2016; 537: S63.
4. Precision Medicine. MIT Technology Review. 2018; 121 (6)52-55.

lunes, 18 de marzo de 2019

Las tres esencias de 5x1










La propuesta 5x1 es una reflexión que se basa en los conceptos pickerianos de atención centrada en el paciente, en los porterianos de valor, más allá de la efectividad, y en los kaiserianos de reordenar los recursos a partir de las necesidades de las personas.

viernes, 15 de marzo de 2019

El “tiempo en el domicilio”, medida de atención integrada centrada en la persona








by Peter Donnelly
Los reingresos hospitalarios, generalmente en los 30 días postalta, han alcanzado un gran énfasis como indicador en las políticas públicas y en la investigación-implementación, sobre todo en Estados Unidos, durante las últimas décadas. Esto para descargar el sistema de una alta presión causada por el incremento constante de personas de edad con multimorbilidad y complejidad y, a menudo, con la coexistencia de problemas sociales. En Cataluña, el indicador también se ha planteado como una medida para fomentar la coordinación asistencial y la atención integrada, lo que tiene una lógica porque, para evitar reingresos, el hospital (de agudos o intermedio/postagudos/sociosanitario) tiene que prestar una buena atención integral y realizar una buena coordinación al alta –como ha evidenciado un reciente artículo en el New England Journal of Medicine– y la atención primaria, por su parte, tiene que llevar a cabo una continuidad proactiva y resolutiva junto con los demás recursos domiciliarios disponibles y con los servicios sociales.

miércoles, 13 de marzo de 2019

Prevenir el burnout y retener talento en las organizaciones sanitarias








Estamos viviendo una época convulsa, en la que están sucediendo muchas cosas en los entornos económico y político, y los profesionales de diferentes sectores –y concretamente los del sector sanitario– demuestran sin ambages su sentimiento de malestar. Dicho sentimiento, resultante de distintas causas, es lo que se conoce como burnout, o síndrome del profesional quemado.

Una de las causas del burnout, reconocida en diferentes artículos científicos y en diferentes reivindicaciones profesionales, es el exceso de burocracia. La Dra. Melinda Ashton, de Hawaii Pacific Health, organización sanitaria sin ánimo de lucro, explica en el New England Journal of Medicine la estrategia que esta ha seguido para disminuir la burocracia y aumentar la satisfacción de los profesionales mediante un programa que inició a finales de 2017 y que ha denominado "Deshacerse de las cosas estúpidas".

lunes, 11 de marzo de 2019

¿Se imaginan unas consultas externas sin salas de espera?









En materia de gestión clínica son muchos los que intentan innovar, y es lógico que sea así, porque la manera como se establece la relación entre pacientes y clínicos siempre tiene márgenes para la mejora. A pesar de ello, se debe precisar que la mayoría de estos proyectos o no prosperan o quedan reducidas a experiencias de pequeños grupos de entusiastas, y es por ese motivo que debemos celebrar la aparición de iniciativas fosbury*, como en su día lo fueron la laparoscopia, la angioplastia, la cirugía sin ingreso o el modelo buurtzorg de atención enfermera a domicilio. Todas ellas han desplegado técnicas instrumentales o modelos organizativos que han cambiado, de manera significativa, el rumbo de cómo se practica la clínica.

viernes, 8 de marzo de 2019

Y, sobre todo, no se mueva, no vaya a ser que pase el médico








"Una organización muy cerrada, donde la información no fluye. Mientras estás en el hospital, vives en un ambiente donde nadie quiere tener la responsabilidad de comunicarse contigo. De hecho, hacen recaer esta responsabilidad en el enfermo: si tiene algún problema, llame al timbre que alguien vendrá. Mientras tanto, quédese aquí. Y, sobre todo, no se mueva, no vaya a ser que pase el médico."

Este es el relato que me trasladó un familiar, hace dos semanas, cuando me intentaba explicar su reciente estancia en el hospital después de treinta años sin pisar ninguno. Y añadió: "Te das cuenta de que estás en sus manos (seguro que en buenas manos, sobre eso no tengo nada a decir), pero de ti no se espera nada." Y repitió expresamente: "Ah sí, que no te muevas de la habitación, no vaya a ser que pase el médico..."

miércoles, 6 de marzo de 2019

A la medicina hay que echarle valor








Somos muchos los que pensamos que la medicina en general y los médicos en particular deberíamos dirigir nuestro esfuerzo a prestar a los pacientes aquellos servicios que les aportan valor. Este planteamiento inundaría de perplejidad a cualquier profano: ¿pero los médicos no hacen por sus pacientes lo que realmente les aporta valor?

Es importante conocer el pasado para entender el presente y esbozar el futuro. Desde hace unas décadas se actúa sobre la base de la medicina basada en la evidencia, movimiento que supuso la transición hacia una práctica metodológicamente más pulcra. Sucumbía la asistencia basada en la tradición y en la experiencia empírica en aras de estudios bien estructurados. Este concepto revolucionario lo llevó a ser nominado como una de las ideas del año 2001 por el diario The New York Times

lunes, 4 de marzo de 2019

La cirugía y los ancianos







@varelalaf
Cada vez hay más ancianos que se ven en el trance de pasar por quirófano, especialmente para intervenciones de repuestos de grandes articulaciones, para resecciones de cáncer colo-rectal o por patologías vasculares, por citar la casuística más frecuente. Muchas de estas actuaciones son agresivas y generan riesgos de complicaciones en los postoperatorios, las cuales a menudo requieren catéteres, sondajes, sueros, transfusiones, intubaciones, etc. Se generan, por tanto, un montón de circunstancias clínicas que inducen a la inmovilización, situación que añade una nueva cadena de riesgos, especialmente de tromboembolismo, escaras, infecciones, desorientación, delirios, desnutrición y deshidratación.

viernes, 1 de marzo de 2019

Ajustando la visión del mundo




La gente ya no cree en los hechos”. Así de contundente se mostraba Noam Chomsky al preguntarle sobre el auge de las fake news. Según Chomsky, la desilusión con las estructuras institucionales ha conducido a un punto donde la gente ya no confía en nadie ni en nada, empezando por los medios de comunicación. Pero, ¿a qué se debe tal desilusión y quién se encarga de promoverla?

Contrasta la visión antípoda que ofrece Hans Rosling sobre la evolución social del planeta gracias precisamente a las estructuras institucionales que tan decepcionados nos tienen. Reconocido por muchos como uno de los mejores libros del año pasado, Factfulness es la obra póstuma del profesor de salud pública del Karolinska Institute escrita junto a su hijo y nuera. En Factfulness, la familia Rosling nos ofrece razones para el optimismo basándose en hechos recopilados durante las últimas decadas por las oficinas de estadística de las principales agencias internacionales. A su vez, desgrana las diez razones por las que nuestra visión del mundo resulta ser a veces tan sesgada. Entre ellas, la vision dicotómica, el instinto negativo o la proyección lineal hacia el futuro. 

miércoles, 27 de febrero de 2019

La orquesta del titánic








Esta semana la ministra de sanidad ha convocado una reunión urgente para abordar la problemática de la atención primaria española que, como todos los inviernos, no deja de acumular titulares de prensa. Seguramente ha tenido que escuchar los datos objetivos que hablan del deterioro estructural de la misma, la sobrecarga asistencial progresiva, la falta de recursos y la delicada situación de los profesionales. Seguramente le han enseñado los números que indican como cada vez es más difícil encontrar médicos de familia porque estos huyen de los contratos basura que les ofrecen y se marchan a otros países donde las condiciones son mejores. Las gráficas que indican que en pocos años se jubilará un alto porcentaje de los médicos más veteranos. Las pirámides de población que muestran que cada vez habrá más pacientes crónicos complejos...

lunes, 25 de febrero de 2019

Extendiendo los microsistemas clínicos a todas partes








@varelalaf
Un microsistema clínico es una unidad de trabajo donde todos los profesionales implicados comparten valores y objetivos, donde todos creen que las acciones tienen sentido para los pacientes, donde se fomentan las reuniones de equipo multidisciplinar y donde todos, de común acuerdo, ejercen su trabajo en función de sus capacidades y competencias. En los centros sanitarios no es difícil observar algunos microsistemas clínicos de buen rendimiento, como por ejemplo, equipos quirúrgicos, unidades de cuidados intensivos, emergencias médicas, hospitales de día, equipos sociosanitarios o de atención paliativa.

viernes, 22 de febrero de 2019

La irrupción de la inteligencia artificial traerá cambios….








Durante el año 2017 pasó por Barcelona la exposición “David Bowie is”, que repasaba la vida y todas las facetas creativas de unos de los genios musicales del siglo XX y, personalmente, autor de algunas de las canciones que más me gustan, como Changes. Una de las curiosidades que los visitantes pudimos descubrir en ella fue el Verbasizer, un programa informático que ofrecía combinaciones aleatorias de palabras para generar nuevas oportunidades de crear frases, como asistente de creatividad. Bowie era un vanguardista en muchos sentidos y así lo demuestra arriesgando no solo con los diseños rompedores, sino con la incorporación de herramientas tecnológicas.

Eric Topol es también un vanguardista de la medicina y motor de la medicina de precisión. Acaba de publicar Deep Medicine: How Artificial Intelligence can make medicine human again, un libro con un título sugerente y que seguramente tendremos que leer atentamente, pero todavía no lo tenemos en las manos. Aprovecho esta introducción porque curiosamente el AMA Journal of Ethics de febrero de 2019 dedica todo un monográfico a la inteligencia artificial. Os recomiendo dedicar un rato a revisar los artículos de este número, como el rol de los pacientes virtuales, aspectos éticos del reconocimiento facial o la posible reducción de disparidad de acceso a la medicina general y la salud mental con la inteligencia artificial.

miércoles, 20 de febrero de 2019

La topografía de la sobreutilización








Cada vez se oyen más voces advirtiendo de los perjuicios asociados al uso excesivo de los servicios sanitarios, aunque todavía sean más numerosas las que claman por las consecuencias negativas atribuibles a la precariedad y los recortes que padece la sanidad pública. 

Claro que tanto unas denuncias como las otras pueden ser pertinentes puesto que los daños en la salud relacionados con la atención médica y sanitaria son consecuencia tanto de la acción como de la omisión. Y no es extraño que ambas coexistan porque, por ejemplo, el abuso de pruebas de imagen conlleva el incremento de la lista de espera de los pacientes candidatos a la exploración, de modo que cuanto mayor sea la proporción de las prescripciones superfluas, más se retrasarán las que son necesarias, aquellas cuyo resultado puede modificar la decisión clínica en beneficio del paciente.

lunes, 18 de febrero de 2019

¿Qué quieren los pacientes? A propósito de los 8 principios pickerianos










En 1988, el Picker Institute acuñó el término "atención centrada en el paciente", y comenzó su tarea con una investigación que determinó cuáles eran los ocho principios que definen mejor la calidad asistencial desde la perspectiva de los pacientes, el resultado de la cual (resumido) fue:

viernes, 15 de febrero de 2019

¿Es mi hijo hiperactivo o simplemente es que es pequeño?








Cada vez son más los padres preocupados porque su hijo ha sido diagnosticado del síndrome de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). De hecho, en Estados Unidos, la proporción de niños comprendidos entre dos y cinco años que fueron diagnosticados de este síndrome aumentó en más de un 50% de 2007 a 2012. Se calcula que en 2016 la prevalencia mundial de diagnóstico de TDAH en niños menores de 18 años era del 5% y en Estados Unidos, por ejemplo, un 5,2% de los niños de esas edades toman medicación. España es uno de los principales países consumidores de metilfenidato, uno de los medicamentos utilizados para tratar el TDAH, cuyo consumo se ha multiplicado por más de 30 en los últimos 15 años.

lunes, 11 de febrero de 2019

Novedad editorial: 5 intensidades de provisión para 1 sanidad más valiosa








Después de más de seis años de editar el blog "Avances en Gestión Clínica" y de haber publicado más de 750 entradas (entre las mías y las de los 24 colaboradores del blog), había llegado la hora de escribir un libro. Con esta idea, el verano pasado cogí el impulso necesario para elaborar la suguiente tesis: "mejorar el valor de la actividad sanitaria es una cuestión que compete a los pacientes y a los clínicos, pero no sólo a ellos, ya que el modelo de provisión, por sí mismo, está dando muestras de desgaste y está siendo un lastre", y a partir de esta tesis construí una propuesta atrevida con la voluntad de repensar el modelo a partir de dejar atrás rigideces y burocracias innecesarias pero preservando las esencias.

La propuesta 5x1 es una reflexión que se basa en los conceptos pickerianos de atención centrada en el paciente, en los porterianos de valor, más allá de la efectividad, y en los kaiserianos de reordenar los recursos a partir de las necesidades de las personas. La obra describe un modelo global de provisión de servicios sanitarios con visión comunitaria y acceso universal que planifica sus servicios en cinco intensidades, teniendo en cuenta los riesgos y las complejidades de tres segmentos poblacionales como base de una reforma de la atención primaria y una reorganización de los hospitales en dos líneas: la factoría y la generalista.

viernes, 8 de febrero de 2019

El futuro del Sistema Nacional de Salud







Hace poco más de un año y medio se publicó un artículo editorial en la revista The Lancet titulado "The future of the NHS" en el que se empieza haciendo mención de las conclusiones de un reciente informe de la Cámara de los Lores que afirma que el sistema sanitario y social es insostenible y está a punto de quebrar. Un ruido que en nuestro país también se va oyendo.

El paralelismo que se puede establecer con nuestro sistema sanitario es absoluto e invita a diferentes reflexiones. La planificación a corto plazo supeditada a la agenda política es difícil de gestionar dadas las necesidades reales de la ciudadanía. La población necesita una acción de planificación a más largo plazo que permita la continuidad de los proyectos más allá del rédito electoral necesario cada pocos años.

lunes, 4 de febrero de 2019

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2017








Por quinto año consecutivo, un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2018 Update on Medical Overuse", en los que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisión se ciñó el año 2017. Se seleccionaron 910 artículos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

viernes, 1 de febrero de 2019

El desafío de los 15 pasos








Dicen que desde fuera los problemas se ven de forma diferente. ¡Cuántas veces hemos oído o dicho esta frase en nuestra vida! Quizás por ello distintas organizaciones, en los últimos años, han decidido tomársela al pie de la letra e implementar estrategias para poder incorporar la visión externa al día a día de su trabajo.

El Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) presentó a finales de 2017  "El desafío de los 15 pasos (15 Steps Challenge): la calidad desde la perspectiva del paciente".

lunes, 28 de enero de 2019

Más sobre reversión médica, a propósito del cáncer de tiroides y del melanoma















Según Vinay Prasad, la reversión médica es la necesidad de detener una actividad clínica debido a que un estudio bien hecho, normalmente un ensayo clínico con indicadores finalistas, demuestra que en la realidad no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan sus beneficios. Prasad afirma que la necesidad de reversión es transversal y afecta a todas las especialidades y, para defender esa idea, en su conferencia de Barcelona ofreció tres ejemplos muy diversos: la cateterización del Swan Ganz, el tratamiento hormonal para mujeres post-menopáusicas y la colocación de stents coronarios en pacientes con angina estable. Con el objetivo de documentar más casuística de necesidad de reversión, yo mismo, en los últimos meses he escrito sobre las vertebroplastias, las artroscopias de rodilla, las transfusiones sanguíneas, las estatinas y las endoscopias digestivas, y ahora tengo suficientes datos como para añadir a esta lista de reversiones, los tratamientos del cáncer de tiroides y del melanoma.

La vigilancia activa para las personas con cáncer papilar de tiroides

El cáncer papilar de tiroides ha triplicado su incidencia en los últimos 30 años (recomendable revisar el post "Sobrediagnóstico: el caso del cáncer de tiroides"). Los expertos consideran que la introducción de la ecografía como instrumento diagnóstico ha hecho aflorar muchos cánceres subclínicos, ya que el aumento de casos diagnosticados no ha conseguido reducir la mortalidad, que de natural ya era baja. Un estudio ha validado la efectividad de la vigilancia activa en hallazgos incidentales de tumores inferiores a 1,5 centímetros y, por este motivo, en estas circunstancias, la guía de la American Thyroid Association recomienda la estrategia de la observación. Sin embargo, la tendencia a intervenir inmediatamente sigue siendo la prevalente. Según se observa, médicos y pacientes no se fían de lo que dice la evidencia y prefieren intervenir, teniendo que aceptar, sin embargo, la eventualidad de los tratamientos hormonales sustitutivos y el riesgo de hipoparatiroidismo y de disfonía.

La disección ganglionar completa en el tratamiento de los melanomas

En los tratamientos de los melanomas, en los últimos treinta años, dermatólogos y cirujanos han ido a la caza del ganglio centinela y si la biopsia sale positiva proceden a la disección ganglionar completa. Ahora, un ensayo clínico en fase 3 (MSLT-II) concluye que estas linfadenectomías no aportan beneficios de supervivencia, pero a pesar de la consistencia de la nueva evidencia, esta práctica quirúrgica agresiva sigue siendo el estándar para muchos cirujanos.

Con respecto al cáncer (el tema de hoy), la evidencia científica tiene problemas de credibilidad, especialmente cuando apoya la vigilancia activa o tratamientos más conservadores de los habituales. La obsesión de hacer limpieza, también por parte de muchos pacientes, es una inercia difícil de batir.


Jordi Varela
Editor

viernes, 25 de enero de 2019

Atención primaria: ¡no más hype!








Vivimos un momento convulso en clave de sistema sanitario y especialmente en la atención primaria (AP), lo que supone una oportunidad de reflexión y de construcción de un modelo sustancialmente diferente. La AP constituye el primer contacto del ciudadano con los servicios de salud y es un eje primordial en la atención sanitaria de un país. Aspectos como la promoción de la salud, la atención de las necesidades sanitarias a lo largo de la vida o la prevención de las enfermedades contribuyen (a veces de manera silenciosa) al avance y a la vertebración social. Por esa razón, ya nadie pone en duda que un sistema de salud es más fuerte si se potencian las inversiones en AP y se refuerzan su capacidad resolutiva y su infraestructura.



lunes, 21 de enero de 2019

La autogestión es el camino









En las empresas tradicionales, como las sanitarias, el poder está muy concentrado. Los de arriba desconfían de los de abajo porque creen que si les dan autonomía les reventarán los presupuestos y, por culpa de ello, los profesionales se han convertido en piezas de unos engranajes rígidos, sin prácticamente márgenes para tomar decisiones. Por su parte, los políticos siempre encuentran motivos para desconfiar de los gestores por cualquier desviación presupuestaria, o por algún repunte del malestar ciudadano, por ejemplo en listas de espera. Los directivos, temerosos, concentran el poder en unos pocos subordinados, con el fin de mantener un control férreo de la consecución de los objetivos, además de rechazar las innovaciones de los de abajo, siempre sospechosas de aumentar gastos o de poder generar escándalos.

viernes, 18 de enero de 2019

¿Público o privado? ¡La gestión importa!

Pere Vallribera
Presidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria 
Sant Joan de Déu



¿Si los modelos de gestión de los hospitales inciden en la eficiencia, por qué vamos en dirección contraria a los modelos europeos de referencia?

Si, en el ámbito de las políticas de salud, existe un debate con menos criterio técnico y objetivo y con más “pseudopolítica”, intereses ocultos y testosterona, este es el de la titularidad pública o privada de los centros que prestan atención pública en Cataluña y España. La Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria tiene la determinación de aportar criterio, objetividad y academicismo a los modelos de titularidad, gestión y organización de los centros de utilización pública. Y aquí aparece el primer concepto clave, el de utilización pública: lo que es trascendente en nuestro país es que este sea uno de los que tiene el privilegio –en términos comparativos con buena parte del mundo– de haberse dotado de una sanidad universal y (mayoritariamente) equitativa. Y este concepto de lo que es legítimamente público, que es el derecho de los ciudadanos a tener cobertura pública de sus necesidades de salud, ha estado y está pervertido por los intereses de unos y otros respecto a quién y cómo se presta este servicio, en qué condiciones laborales y quién tiene el control político de los órganos de gobierno y del nombramiento de los directivos de hospitales y otros centros de salud.

lunes, 14 de enero de 2019

Un plan B para financiar la integración de servicios sociales y sanitarios



@varelalaf





Cada vez hay más personas con necesidades sociales y sanitarias complejas y, por este motivo, todos los gobiernos del mundo están intentando integrar ser-vicios, pero los esfuerzos no suelen tener éxito, especial-mente porque los presupuestos de los departamentos sociales son demasiado escasos para afrontar la intensidad de los servicios requeridos para estos pacientes, pero también porque muchos ciudadanos, por varias razones, no tienen derecho a ciertas prestaciones sociales, ni suficiente dinero para pagár-selos. La cuestión es que las urgencias hospitalarias se han convertido en el campo de refugiados del fracaso de la integración de servicios, lo cual no hace más que inyectar presión a los presupuestos hospitalarios en detrimento de los comunitarios. Todo ello un desacierto de grandes proporciones.

viernes, 11 de enero de 2019

Evaluando el impacto de la telemedicina asíncrona en la Cataluña Central








Acabo de finalizar mi doctorado, que evalúa el impacto de la telemedicina asíncrona en la región de la Cataluña Central, un servicio que está plenamente integrado en el trabajo clínico diario de los profesionales del Instituto Catalán de la Salud desde 2012.

La telemedicina en la Cataluña Central tiene una larga trayectoria, puesto que el primer programa de teledermatología se implantó en l'Anoia en 2007. En mi tesis no he evaluado este programa, que tiene unas características diferentes, sino el que  se desarrolló posteriormente en las comarcas del Bages y el Berguedà. En el verano de 2010 se efectuó una primera prueba piloto de teledermatología en la ciudad de Manresa, cuyo éxito clínico impulsó la expansión a toda la comarca del Bages en 2011 y a la del Berguedà en 2012. En este servicio de teledermatología, los médicos de atención primaria toman una fotografía de la lesión dermatológica y la ligan a la historia clínica electrónica del paciente junto con una breve explicación clínica. Nunca se envía ninguna imagen por e-mail para evitar problemas de privacidad. En el hospital de referencia (Althaia de Manresa u Hospital Comarcal Sant Bernabé de Berga), las dermatólogas acceden a la historia clínica electrónica, revisan las imágenes y sugieren un plan de tratamiento y/o acción. A continuación, las profesionales de medicina de atención primaria revisan estas recomendaciones y llaman al paciente para explicarle los resultados. Generalmente, todo este proceso se completa en menos de cinco días hábiles.

lunes, 7 de enero de 2019

Decisiones compartidas, a propósito de la otitis infantil








@varelalaf
Una madre pide hora al pediatra porque su hija de tres años ha pasado mala noche y, cuando se le pregunta, se queja de los oidos. El médico, tras el examen, confirma el diagnóstico y prescribe antibiótico y analgésico. La madre, que hace poco que ha visto en la televisión un informe sobre las resistencias a los antibióticos, pone alguna tímida objeción, pero la respuesta del pediatra es contundente: si no atacamos la otitis desde el prin-cipio, la infección puede llegar a afectar a los huesecillos del oído, e incluso los podría fundir.

viernes, 4 de enero de 2019

Implementar calidad: cintura y cultura








Están incrementando las publicaciones sobre cómo implementar los cambios organizativos y de práctica clínica que se detectan necesarios en las instituciones para la mejora de la calidad (1) (2). Artículos, a veces controvertidos, que discuten las claves del éxito. Y cuesta, desde fuera, saber dónde está lo relevante. Qué puntos comunes útiles en nuestro sistema parecen vislumbrase:

1- Solo desde la propia experiencia se puede avanzar. Como cuando cocinas. Puedes tener la receta, pero sobre la marcha vas retocándola y según como te queda el plato final cuando lo vuelves a hacer la vuelves a remodelar. Ya Bohmer lo dejó claro: solo desde la propia institución pueden ustedes tener éxitos (3).  Los proyectos de otros nos pueden señalar las acciones principales, pero no los detalles que solo funcionarán cuando se desarrollen en el propio contexto local (en este caso acostumbra a servir el lema de “menos es más”).