lunes, 17 de junio de 2019

Centralización de la cirugía compleja: claroscuros y propuestas








@varelalaf
Un grupo numeroso de cirujanos europeos y norteamericanos han publicado en Annals of Surgery una revisión de las dificultades de la centralización de la cirugía compleja en todo el mundo, un asunto complejo en sí mismo, que cuenta con múltiples actores, empezando por los gobiernos y los respectivos modelos de financiación y continuando por los hospitales, los médicos implicados y sus correspondientes sociedades científicas. Es sorprendente, sin embargo, que los pacientes raramente aparezcan en ese tipo de debates.

Una evidencia abrumadora a favor de la centralización

Desde 1979, año de la primera publicación sobre el tema, se ha demostrado sobradamente lo que dictaba la intuición. Es decir, que el volumen de los procedimientos quirúrgicos complejos atesorados por un solo equipo está relacionado con la supervivencia de los pacientes intervenidos. Posteriores estudios han ido refinando el análisis y han concluido que los centros con mejores resultados saben, en primer lugar, ajustar las indicaciones, pero sobre todo están preparados para el rescate de incidencias, mediante la detección preventiva de complicaciones y la posterior actuación de equipos bien entrenados que dan servicio postoperatorio crítico del más alto nivel. Sorprendentemente, 40 años después, según los autores de la revisión, los planes de centralización están teniendo muchas dificultades en todas partes.

Desbarajuste en las regulaciones

Los expertos consideran que los conceptos centralizadores, en general, están bien establecidos para los transplantes, la cirugía pediátrica y la neurocirugía, mientras que en todas las otras especialidades los criterios son bastante discrepantes. Valgan, a modo de ejemplo, las amplias variaciones del número mínimo de intervenciones exigidas por los diferentes gobiernos. Para el cáncer de esófago, las cifras muestran un rango que va de los 6 casos anuales de España a los 80 de Dinamarca, y para las resecciones de páncreas, la gama de intervenciones mínimas también es muy extensa: des de los 10 de Suiza, Noruega o Alemania a los 80-100 del Reino Unido y Dinamarca, rangos que se van repitiendo en todos los procesos complejos revisados ​​por los autores. Es curioso que, en todos ellos, España acostumbra a estar en una posición muy permisiva.

Propuestas de los expertos

La European Surgical Association promovió un estudio Delphi que tenía por finalidad consensuar propuestas que ayudaran a superar las dificultades para la centralización de la cirugía compleja, de las que me gustaría destacar las siguientes:
  1. Los proyectos de centralización deberían fundamentarse en enfermedades o sistemas, por ejemplo cáncer pancreático o enfermedades complejas del sistema hepático-biliar-pancreático, en vez de hacerlo en procesos quirúrgicos específicos como pancreatectomía.
  2. El número mínimo de casos se debe atribuir a un equipo o a un centro y no a un cirujano.
  3. Se debería intentar equilibrar la cuestión territorial (si es posible) para evitar que la concentración sea excesiva en un punto (normalmente una ciudad grande).
  4. La centralización debe tener fuerza legal y debe obligar por igual al sector público y al privado.
  5. El gobierno debe garantizar la accesibilidad de todos los ciudadanos que lo requieran.
De acuerdo con el estudio, los hospitales que disponen de un programa centralizado de cirugía compleja deberían comprometerse a:
  1. Dotarse de la infraestructura apropiada y actualizada.
  2. Disponer de plantillas suficientes de profesionales bien entrenados que cubran todas las necesidades del proceso clínico.
  3. Potenciar el trabajo en equipo multidisciplinar.
  4. Trabajar en red con otros centros del territorio para descentralizar los servicios que requieren proximidad.
  5. Disponer de programas avanzados de formación de los profesionales.
  6. Garantizar la calidad de los procesos y la seguridad de los pacientes.
  7. Fomentar la investigación evaluativa y los ensayos clínicos.
  8. Facilitar las auditorías externas y compartir datos con otros programas homólogos para el benchmarking.
Hay que implicar a los pacientes

A los cirujanos que participaron en el Delphi se les olvidaron los pacientes. Por ello creo que a las recomendaciones les haría falta un enfoque en este sentido, como por ejemplo: introducir metodología de decisiones compartidas, replantear los outcomes teniendo en cuenta la percepción de los enfermos (PROM) e incorporar pacientes en el replanteamiento de los procesos y circuitos, con elementos de desing thinking y escalas de evaluación de la experiencia percibida (PREM).

Algunas veces, pocas, la evidencia dice que una manera de organizarse es valiosa para los pacientes, tal como ha ocurrido con los transplantes y los códigos infarto e ictus. Ahora es el turno de la centralización rigurosa de la cirugía compleja, un deber moral ineludible para planificadores, directivos y médicos.


Jordi Varela
Editor

viernes, 14 de junio de 2019

“Casual Friday” una innovación organizativa quadruple aim en atención primaria








Muchas veces no somos conscientes de que podemos avanzar en modelos organizativos de valor que cumplen las condiciones del cuádruple objetivo (quadruple aim): mejorar la experiencia del paciente, mejorar la salud de la población, tener un coste razonable y mejorar la experiencia del profesional.


Un debate permanente en atención primaria es la accesibilidad, porque en los equipos se atiende a todas las personas que están programadas y a las que piden ser atendidas sin cita previa. Pero si la accesibilidad se mide como la posibilidad de encontrar una cita previa con el profesional de referencia, con excesiva frecuencia la espera para ser atendido en agenda programada puede alargarse a dos o tres semanas y, a veces, más. Varios equipos de atención primaria (EAP) han resuelto este problema a través del "Casual Friday", entre ellos los compañeros del EAP Vinyets de Sant Boi de Llobregat.

lunes, 10 de junio de 2019

Medicina basada en las costumbres








El universo de mi infancia estaba lleno de reglas incontestables, la mayoría de ellas tenían que ver con los preceptos de la religión, aunque el asunto afectaba a todos los aspectos de la vida cotidiana. Recuerdo, por ejemplo, que no podías bañarte en el mar o en la piscina si habías comido o bebido en un plazo mínimo de dos horas, periodo que las familias más estrictas alargaban hasta tres. Cuando ya eras adolescente y protestabas, los padres te contaban todo tipo de calamidades que te podían pasar si incumplías la norma, de acuerdo con un montón de leyendas que iban pasando de generación en generación.

viernes, 7 de junio de 2019

eSalud y calidad asistencial







Hay un interés creciente en explorar el potencial de las soluciones digitales en la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente. Las demandas de clínicos, gestores y de los propios pacientes para encontrar “soluciones tecnológicas” a prácticamente todo no paran de crecer. En este post pretendemos analizar el potencial de la eSalud en calidad centrándonos en el profesional y en las instituciones. No desarrollaremos el otro aspecto fundamental de la eSalud en calidad que es su potencial como instrumento de empoderamiento de pacientes.

lunes, 3 de junio de 2019

Por una medicina más conservadora








@varelalaf
La semana pasada hablé de la influencia del machine learning sobre la práctica clínica, una dinámica cargada de claroscuros y, por este motivo, creo que vale la pena hoy hacerse eco del manifiesto "The case for being a medical conservative" escrito por cuatro médicos: John Mandrola (cardiólogo), Adam Cifu (internista), Vinay Prasad (onco-hematólogo) y Andrew Foy (cardiólogo). Los autores aclaran que su manifiesto no tiene nada que ver con la política, sino que, dado el deslumbramiento de la tecnología, y la presión del consumismo, se ven forzados a abrazar el conservadurismo, una manera de decir basta cuando nadie está dispuesto a hacerlo.

viernes, 31 de mayo de 2019

La atención primaria, en medio de la estepa








The river (Ozen, E. Baigazin, 2018) fue una de las obras más destacadas del Festival de Cine de Autor (D'A 2019) celebrado recientemente. Cinco chicos, vestidos con ropa de saco, trabajan incansablemente siguiendo las órdenes del padre en una remota área de Kazajistán. Al mayor se le atribuye la responsabilidad de que las tareas de todos se realicen, pero si el padre queda descontento aplica castigos físicos violentos a aquellos que no han hecho bien el trabajo y, a la vez, desmoraliza al heredero por su falta de liderazgo. El director del film retrata al grupo con una fotografía admirable al tiempo que la puesta en escena, muy precisa, recoge los movimientos coreográficos de los cinco hermanos trabajando o yendo a divertirse al río, lejos de la zona de poder del padre. Una película sin duda alegórica, que lleva a pensar en una población sometida a una dictadura paterna que quiere empujar a los “súbditos” hacia una determinada dirección, negándoles cualquier autonomía y enfrentándolos al dilema entre el mantenimiento de los trabajos tradicionales y la modernidad, encarnada en un primo rico equipado con segway, tablet y videojuegos. 

lunes, 27 de mayo de 2019

"Machine learning" y práctica clínica








@varelalaf
El machine learning es una rama de la inteligencia artificial que se basa en la idea de que los sistemas pueden aprender, identificar patrones y tomar decisiones con la mínima intervención humana, como ocurre, por ejemplo, con las previsiones del tiempo. Cuando yo era pequeño, los hombres del tiempo (entonces no había mujeres en estos menesteres) dibujaban las líneas isobaras en una pizarra donde hacían predicciones contando sólo con su experiencia y los cuatro datos que les llegaban desde los observatorios meteorológicos. Ahora, como que las previsiones las hacen los modelos, los meteorólogos se han convertido en comunicadores que tienen tiempo para comentar las fotos que les envían los espectadores, además de concienciar al personal sobre los efectos de la contaminación y del cambio climático.

viernes, 24 de mayo de 2019

Algunas propuestas para reducir las cosas que hacemos sin motivo








Reducir pruebas y tratamientos innecesarios en nuestras organizaciones puede resultar una tarea compleja, especialmente en su puesta en marcha. Para facilitar su desarrollo, y al hilo de la reflexión previa acerca de la búsqueda de las cosas que hacemos sin motivo, disponemos de interesantes referencias que nos pueden servir de apoyo.

La campaña Diving into Overuse in Hospitals (Buceando en el sobreuso en los hospitales) de la canadiense Choosing Wisely tiene como objetivo sensibilizar a las instituciones para que participen en este análisis realizando cambios (pequeños o grandes) para reducir este uso excesivo. En su web, los profesionales tienen acceso a una gran cantidad de recursos como puede ser un “kit de inicio”, seminarios web y otros interesantes apoyos.

lunes, 20 de mayo de 2019

ICHOM y Right Care marcan tendencia entre los gerentes








En la conferencia inaugural del último congreso de hospitales de SEDISA, Martin Ingvar (Karolinska Institutet) explicó cómo, mediante la metodología de ICHOM, la percepción de los pacientes debería influir en la forma en que se gestionan los recursos clínicos (si no está al corriente de qué es ICHOM, le recomiendo visitar "Midiendo la efectividad y el valor de la práctica clínica") y, para profundizar en la materia, portavoces de cuatro hospitales universitarios españoles mostraron cómo estaban introduciendo la nueva perspectiva en sus respectivos centros. Si a esto se suma que, en las últimas jornadas de la Fundación Signo, el principal conferenciante invitado fue Jens Deerberg-Wittram, uno de los fundadores de ICHOM, huele que algo positivo está empezando a pasar en el rígido mundo de la gestión de los servicios sanitarios.

viernes, 17 de mayo de 2019

La disrupción nunca está en la punta del iceberg








Pinterest
Por azar, hace un par de años encontré unas imágenes de Gediminas Pranckevicius, un diseñador gráfico lituano. Algunas de estas imágenes presentan una parte superior (pequeña) en la que describe escenas convencionales, pero el resto de la imagen (la parte inferior) es de una complejidad muy grande. La metáfora es automática: hay vida (extraordinaria) en la parte sumergida del iceberg.

miércoles, 15 de mayo de 2019

A la búsqueda de las cosas que hacemos sin motivo








En el ámbito sanitario suele haber un aprecio especial por la tradición o la antigüedad, lo que no siempre se traduce en una mejor atención clínica. La realidad es que hay cosas que nosotros, los profesionales, hacemos sin el contraste de una adecuada evidencia o, simplemente, sin que estas actuaciones aporten suficiente valor.

La iniciativa Choosing Wisely se puso en marcha hace unos años desde una institución norteamericana privada, cuando esta consideró necesario sugerir a las sociedades científicas de ese país el desarrollo de unas recomendaciones sobre prácticas clínicas que tanto médicos como pacientes nos deberíamos replantear.

lunes, 13 de mayo de 2019

La epidemia de desafección laboral compromete los resultados








Gallup, en State of the Global Workplace Report, considera que un trabajador está implicado en su trabajo cuando se muestra entusiasta con lo que hace, se siente (psicológicamente) dueño, y produce e innova para conseguir que la organización avance. De acuerdo con esta definición, el retrato laboral del mundo de hoy que publica Gallup es muy decepcionante: sólo un 15% de los empleados están motivados, mientras que un 67% están desmotivados y lo que es peor, un 18% se muestran activamente desmotivados. En España, estas cifras son aún peores, como se observa en el siguiente gráfico elaborado por Corporate Rebels, en "The way we work is broken". De hecho, los resultados españoles, con la mitad de trabajadores motivados que el promedio mundial, son los más malos de la serie de los diez países seleccionados.

viernes, 10 de mayo de 2019

Iatrogenia y agotamiento de los médicos









La preocupación por el burnout de los profesionales sanitarios no está relacionada exclusivamente con la problemática de los recursos humanos, aunque en nuestro ámbito tengan una importancia capital dada la naturaleza del sector, que tiene una marcada dependencia de la mano de obra profesional. Los problemas de recursos humanos afectan al normal funcionamiento de las instituciones proveedoras y, sobre todo, dan lugar a consecuencias graves en la calidad del trabajo desarrollado. 

lunes, 6 de mayo de 2019

Las apps diagnósticas y las enfermedades silentes








No paramos de recibir noticias de nuevas aplicaciones que ayudan a que las personas se autodiagnostiquen sobre diversas situaciones patológicas y, en este post, quiero hacerme eco de dos en particular: un nuevo software de ECG de Apple Watch y una app de Boots para la lectura de análisis de orina desde los smatphones.

ECG Apple Watch para la autodetección de la fibrilación auricular

La fibrilación auricular es una circunstancia clínica bastante frecuente, aumenta con la edad y puede tener consecuencias graves, especialmente provocando ictus y más riesgo de morir. Con esta dinámica fisiopatológica, la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología recomienda que, aprovechando las visitas de las personas de más de 65 años, los médicos de familia realicen una exploración del pulso, seguida de un ECG si es necesario. La evidencia dice que si la fibrilación asintomática se detecta a tiempo, los anticoagulantes pueden reducir la probabilidad de ictus y de muerte relacionada.

viernes, 3 de mayo de 2019

Innovación exponencial, o ir tirando








La sostenibilidad de los servicios de salud está asociada a su desarrollo racional. El elemento clave es la generación de empleo intensivo en conocimiento, que solo puede ser fruto de la innovación. 
En términos generales, la innovación en salud ha de tener dimensión exponencial y basarse en: 
  • La generación de demanda inteligente por parte de los profesionales de la salud. 
  • La participación de los ciudadanos y de todos los agentes sociales y económicos.
  • La promoción de modelos de negocio basados en el valor para los usuarios.

lunes, 29 de abril de 2019

La medicina de familia atrapada en una práctica demasiado individualista








Un 88% de la demanda asistencial requiere algún tipo de coordinación

Si damos un vistazo a las memorias de los centros de atención primaria veremos que todas dan mucha importancia a la cantidad de visitas, especialmente de los médicos de familia, en el sentido de que a más visitas menos esperas. Descontento con ello, he clicado el documento de atención primaria de la Central de Resultados del AQuAS, uno de los sistemas de evaluación más avanzado del mundo, y he observado que, además de la eficiencia, se recogen datos de efectividad, de calidad, de prácticas de valor y de desarrollo de tecnologías de la información. Mención aparte merecen los indicadores de adecuación, ya que son los únicos que, aunque sea de manera indirecta, dan una estimación del trabajo colaborativo de los equipos de atención primaria, dando a entender que si los ingresos evitables y el número de enfermos polimedicados están en cotas bajas, debe ser una señal de que en ese equipo hay alguna forma de modelo integrado de trabajo clínico.

viernes, 26 de abril de 2019

"Usted espera que el mundo se adapte a su distorsión"








Desmontando a Harry, película dirigida por Woody Allen

De tarde en tarde me gusta releer los primeros capítulos del Martín Zurro. Repasar los excelentes capítulos de Borrell, Gené, Casajuana, De la Revilla y tantos otros. Intento buscar inspiración y ánimo, orientación y guía cuando la confusión o la complejidad a la que me enfrento en la consulta me sobrepasan. Hay días o semanas en los que navego por los mares de la incertidumbre –como diría Juan Gérvas– con suficiente dignidad, pero en otros naufrago cuando la marejada de mi ignorancia, las carencias del sistema o la presión asistencial de un número inasumible de pacientes complejos me desbordan.

miércoles, 24 de abril de 2019

Nueva edición del curso online el 30 de abril








El próximo 30 de abril, empieza una nueva edición del curso online (10,4 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del 2016 y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 638 alumnos, con un 92% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.



lunes, 22 de abril de 2019

Los sistemas adaptativos complejos, un modelo útil para la gestión clínica







Las unidades clínicas reclaman formatos avanzados de gestión

@varelalaf
Los trabajos científicos sobre la gestión de la complejidad se han desarrollado con aportaciones muy variadas procedentes de físicos, economistas, sociólogos, expertos en desarrollo computacional y biólogos, los cuales han ido convergiendo en lugares comunes en sus conclusiones. Es así como en 1997, Kevin Dooley, profesor de logística de la Universidad de Arizona, definió los sistemas adaptativos complejos (CAS) como grupos de agentes semi-autónomos que interactúan para producir patrones que, a su vez, acaban influyendo en el comportamiento de los propios agentes.

viernes, 19 de abril de 2019

La importancia de compartir la esencia del conocimiento: The weekly gist (La esencia semanal)








Empiezo con una anécdota: hace unos días me presentaron un interesante proyecto sobre terapia celular y me comentaron que para desarrollarlo debía tener presente el decreto de terapéuticas avanzadas recientemente publicado. Sinceramente, desconocía este decreto ministerial, por lo que poco pude contribuir a la discusión sobre el proyecto.

Utilizo el ejemplo para comentar que, desde mi punto de vista, sufrimos una importante laguna informativa que nos hace perder, entre otras muchas cosas, competitividad. No existen espacios donde podamos conocer qué está pasando, qué se está haciendo y qué se está regulando en el sistema sanitario español, en los distintos servicios de salud o en el sector privado.

lunes, 15 de abril de 2019

El modelo funcionarial, un lastre








Las rigideces del sistema limitan la innovación y generan burnout

@varelalaf
El modelo funcionarial se desplegó a la sombra de la creación de los estados modernos como una garantía de profesionalidad y de homologación de sus servicios, y así fue como la seguridad social primero y el sistema nacional de salud después adoptaron una variante del modelo funcionarial que llamaron estatutaria, un universo de reglamentos, concursos, instrucciones y expedientes. La decisión, aparentemente, fue acertada, porque consiguió que todos los ciudadanos, metropolitanos y rurales, tuvieran un acceso razonable a unos servicios sanitarios de calidad bastante homologada.

viernes, 12 de abril de 2019

Always Events para la atención centrada en la persona







¿Qué desearíamos que ocurriera si nosotros, nuestras familias o nuestros amigos tuvieran que ser atendidos en un centro de salud? Los detalles son lo importante y, aunque algunos nos puedan parecer menores, van a marcar la diferencia entre tener una buena o una mala experiencia. El NHS England, en colaboración con el Picker Institute, el Institute for Healthcare Improvement (IHI) y el NHS Improvement, desarrollaron en 2015 un programa para identificar y garantizar la consecución de estos detalles que serán los que aporten valor a la experiencia del paciente. El programa llamado Always Events,® en contraposición a “never events”, tiene como objetivo traducir en acciones tangibles los principios de la atención centrada en la persona y la familia.

lunes, 8 de abril de 2019

Los hospitales necesitan internistas con visión (y funciones) más generalistas








@varelalaf
La medicina interna es una especialidad de larga tradición y la madre de casi todas las especialidades no quirúrgicas, de manera que lo que se espera de ella es que aporte una visión generalista en la atención hospitalaria de los enfermos complejos. Los internistas se forman bajo el principio de que ningún problema clínico del adulto les es ajeno, aunque, como es obvio, no pueden abarcar en profundidad todos los conocimientos y técnicas que están a disposición de la medicina moderna, por lo que deberían liderar, más de lo que lo hacen ahora, los equipos multidisciplinarios, con el fin de ofrecer a los pacientes complejos una atención integral, en vez de que estos tengan que sufrir la suma de múltiples actuaciones demasiado a menudo  descoordinadas.

viernes, 5 de abril de 2019

Guía rápida para mejorar la accesibilidad a tu consulta: ¡el top 5!








Pasarán algunos meses, pero finalmente lo conseguirás: tu agenda dispondrá de visitas libres cada día de la semana y tus pacientes se beneficiarán de una atención más estructurada, próxima y de calidad. Pero, ¿cómo conseguir sobreponerse al caos organizativo, a la tensión y al desgaste colectivo? Veamos las cinco reglas imprescindibles para que tu consulta sea accesible:

Top 1. Sé inconformista. El cambio eres tú

Aceptar que el trabajo con listas de espera y resolviendo eventualidades continuamente es una situación inevitable y natural es un gravísimo error, tanto como el de atribuir la situación únicamente a una falta de recursos o inversiones. Convivimos con la variabilidad y, por eso, en un mismo centro de trabajo, con características poblacionales y condicionantes similares, los datos de accesibilidad de los profesionales son muy dispares. ¿Nos cuestionamos suficientemente el porqué?

lunes, 1 de abril de 2019

Hechos contrastados contra post-verdad








El otro día, Tino Martí, en un post, comentó el libro póstumo de Hans Rosling, Factfulness, según muchos, incluido Bill Gates, el mejor libro del año 2017. Yo era seguidor del veterano profesor sueco de salud pública, especialmente de sus TED Talks, con aquellas bolas dinámicas que tan bien explican la evolución de la esperanza de vida desde una perspectiva mundial. Alertado por Tino, compré el libro y me lo tragué casi sin respirar. Quedé tan impresionado y emocionado de lo que había leído que decidí escribir este post también inspirado en el libro de Rosling.

viernes, 29 de marzo de 2019

¿Cuándo resolveremos las enfermedades mentales?









Un reciente artículo en The New York Times revisa la realidad de las expectativas depositadas en la psiquiatría biológica, que en las últimas décadas debía aclarar muchas incógnitas en salud mental. La identificación de anomalías en el cerebro explicaría la aparición de una gran variedad de trastornos mentales, pero esas expectativas no se han cumplido ni es probable que se cumplan en los próximos años.

lunes, 25 de marzo de 2019

Atención primaria: la ley de la asistencia sanitaria inversa 48 años después








@varelalaf
El sistema actual de funcionamiento de la atención primaria garantiza a los ciudadanos que podrán ver a su médico de familia, o quien lo sustituya, cada vez que lo crean conveniente y, de este modo, los médicos, en su día a día, se enfrentan a una agenda cargada de visitas sin filtro previo, una fuente de insatisfacción generalizada, tanto para los pacientes más necesitados que se sienten poco atendidos, como para los médicos, que derrochan demasiado tiempo en resolver asuntos que no les son propios, sin olvidar que, en este escenario, las enfermeras quedan relegadas a un papel secundario.

viernes, 22 de marzo de 2019

Medicina de precisión, ¿hope o hype?





Quince años después de haber sido descifrado el genoma humano, tras 3 billones de dólares y después de 13 años de intensa investigación en red, el coste de la secuenciación del genoma completo se ha reducido mil veces y más de 20 millones de personas obtienen ya resultados concretos. En unas semanas, a partir de una simple muestra de saliva, estas personas recibirán información exhaustiva sobre su material genético por menos de 100 dólares gracias a empresas como 23andMe o Ancestry. En Estados Unidos, mediante una alianza entre Genomind y la cadena de oficinas de farmacia Albertsons, pacientes tratados con psicofármacos pueden recibir consejo por parte de su farmacéutico para que su médico les prescriba un test farmacogenético y realizarlo en la misma oficina de farmacia. Es espectacular que una serie de tecnologías diagnósticas emergentes se dirijan a personas sanas para predecir o detectar precozmente enfermedades: huella inmunológica para predecir diversos tipos de cáncer y enfermedades infecciosas, biomarcadores para la enfermedad de Alzheimer, o tests de aliento exhalado para la detección precoz del cáncer de pulmón.