La innovación siempre choca con el orden establecido

Jordi Varela
Editor

James Lind, un médico escocés del siglo XVIII enrolado en un barco de la armada británica, tenía entre ceja y ceja descubrir un tratamiento efectivo para el escorbuto, una enfermedad provocada por el déficit de vitamina C, que castigaba las tripulaciones desde la antigüedad y se hizo tristemente famosa entre los marineros de las numerosas expediciones que iban y venían por los océanos en tiempos de descubrimientos y conquistas. Para conseguir su objetivo, Lind elaboró un diseño de ensayo clínico encomiable, probablemente el primero de la historia de la medicina. Seleccionó a varios marineros enfermos de escorbuto y, de forma controlada y por parejas, los sometió a diversos tratamientos: agua de mar, vinagre, nuez moscada, cítricos, etc. Con esta sencilla metodología prospectiva, Lind observó que los pacientes que tomaban cítricos sanaban, mientras que los otros no. Publicó su trabajo en 1753, en un documento donde explicaba cuál debía ser la prevención y el tratamiento del escorbuto, pero nadie le hizo caso, y no fue hasta cuarenta y dos años y cien mil muertos más tarde, que la armada británica no adoptó las recomendaciones de Lind.

Tratar la muerte solo desde la perspectiva médica puede ser un fracaso

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

Desde la irrupción de la COVID-19, y en especial durante la primera ola (marzo-abril de 2020), la sociedad y los profesionales de los centros de salud y residenciales hemos tenido que enfrentarnos a la muerte de pacientes en condiciones inimaginables hasta ahora. La soledad y las medidas de protección y aislamiento que han puesto en evidencia el vacío del significado y del acto de morir cuando, de todos los elementos que requiere, tan solo queda la atención sanitaria. Todo esto ocurrió en soledad, salvo el acompañamiento que los profesionales de la salud pudieron brindar para evitar que muchas personas muriesen en la más estricta soledad, a menudo acompañadas solo por los profesionales que las atendían o, con suerte, por algún familiar. 

Hay que empapar de valor la asistencia

Paco Miralles
Nos omnes male

Recientemente se ha celebrado el 22 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria. Todo un éxito de organización que augura cierta “normalización” pospandemia. Muchos congresistas y un programa con importante presencia de la medicina basada en el valor. Aprovecho para felicitar al comité organizador por el gran trabajo realizado.

Las preguntas que interesan a los pacientes

Jordi Varela
Editor

En el universo de la actividad clínica ahora se conjugan, más que antes, los verbos educar, instruir y formar, informar y educar. Sin menospreciar este avance, creo que lo que convendría ahora es ir aprendiendo a conjugar también los verbos escuchar, comprender y compartir. En este sentido, me ha parecido oportuno comentar la Ted Talk de Christer Mjåset, un neurocirujano noruego estudioso de los modelos "value based health care" (VBHC). 

Las opciones por defecto en la atención sanitaria

Pedro Rey

Comportamiento saludable

Aunque en este blog se ha hablado extensamente sobre la decisión clínica compartida entre médico y paciente, lo cierto es que muchas de las decisiones que se acaban tomando en la atención sanitaria no llegan a ser propiamente decisiones, en el sentido de que no son elegidas de una forma plenamente consciente.  Entre estas “decisiones”, un ejemplo que destaca es el del poder de las opciones por defecto: aquellos protocolos establecidos que indican lo que se hará en caso de que no se tome activamente otra decisión. 

Pasando a la acción en la atención centrada en el paciente

Nacho Vallejo

Atención integral

 

Fotograma de la serie New Amsterdam

Hablar sobre la atención centrada en el paciente en nuestras organizaciones sanitarias puede sonar a hueco o a una tradición de buenas intenciones. Abundan tópicos muy atractivos como "prioridad a los pacientes" o "los pacientes ante todo". En cualquier caso, poner a los pacientes en primer lugar, abandonando el paternalismo médico tradicional, se ha convertido en ocasiones en una excusa para configurar una variedad de intenciones que corren el riesgo de quedarse en discursos simbólicos. Creo que una de las razones que no permiten avanzar en esta tarea es la necesidad de concretarla en acciones que el profesional de a pie pueda entender y llevar realmente a cabo, comprobando sus bondades y sus resultados.

Decisiones compartidas, evaluar para avanzar

Jordi Varela

Editor

El avance de las decisiones clínicas compartidas está siendo casi inapreciable y, por este motivo, se debería prestar atención a los resultados del ensayo clínico del grupo de investigación de Víctor Montori, evaluación que fue llevada a cabo con casi mil pacientes con fibrilación auricular, los cuales tenían que decidir si querían tomar anticoagulantes y, caso de hacerlo, cuál elegirían. En el ensayo, el grupo de pacientes de intervención pusieron a prueba un instrumento de apoyo a las decisiones compartidas, mientras que el de control siguieron la vía clínica habitual.

Medicina basada en riesgos, un jeroglífico lleno de trampas

Jordi Varela

Editor

Gerd Gigerenzer, Director del Harding Center for Risk Literacy del Max Plank Institute for Human Development de Berlín, ya mereció la atención de este blog en 2014 a raíz de su publicación "Risk Savvy. How to make good decisions." La cruzada de Gigerenzer en contra de la manipulación de los riesgos y sus consecuencias es consistente y tenaz, y por eso creo que deberíamos utilizar más sus materiales para ayudar a vencer las trampas de los números malintencionados, si lo que queremos es practicar una medicina proporcionada a los riesgos reales de las personas. El siguiente vídeo ha sido editado en febrero de 2020 por la factoría Gigerenzer y se ha convertido en imprescindible para aprender a manejar la diferencia entre riesgo absoluto y riesgo relativo.

Decisiones compartidas al final de la vida

Paco Miralles
Nos omnes male

María era una señora entrañable a la que controlaba clínicamente desde hacía más de dos décadas. En este periodo nos dio tiempo a conocernos bien. Habíamos comentado en varias ocasiones como actuaríamos (hablaba en plural) si a ella le diagnosticaban alguna vez una enfermedad incurable o terminal. No le gustaría pasar el final de sus días, a ser posible, en un hospital. Prefería estar en casa rodeada de los suyos. Era una persona religiosa y quería recibir asistencia espiritual antes de irse de este mundo. Llegó el momento a sus 88 años. Estuvo en tratamiento paliativo domiciliario algunos meses. En el último mes comenzó a declinar sin vuelta atrás. Unos días antes de llegar al final de su vida me pidió ver a un sacerdote. Me sorprendió. ¿Tenía que encargarme yo de esto si estaba allí su familia? Fue una lección para mí. Conmigo había pactado sus últimos días, era parte de su tratamiento. Igual que me solicitaba un incremento de dosis para el dolor, quería que le buscara alivio espiritual. Para ella quizás más importante que la molestia física.(1)

Plan de cinco puntos para aumentar el valor de la práctica clínica

Jordi Varela

Editor

En un reciente artículo publicado en Medicina Clínica, “Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica” propuse un plan con la vista puesta en una práctica clínica más valiosa y, dada la actualidad del tema, me permito reproducirlo en parte en este post. Hay que destacar que dicho plan no admite ni pruebas piloto ni medias tintas, sino que debería ejecutarse con una perspectiva de cambio organizacional en profundidad, con el objetivo de generar un perfil institucional de valor y excelencia.

¿Se podrían evitar las cascadas de pruebas después de un hallazgo incidental?

Los hallazgos incidentales fruto de una prueba diagnóstica o de un cribaje están siendo un quebradero de cabeza para la medicina moderna, un problema que no hace más que crecer de la mano del refinamiento de la tecnología de la imagen y de la genómica. En algunos casos, las pesquisas que siguen a los hallazgos incidentales atestiguan la existencia de patologías silentes, o en fase inicial, y una intervención clínica a tiempo es realmente efectiva, a pesar de que en la mayor parte de las situaciones, las cascadas de pruebas que se derivan acaban siendo improductivas, además de potencialmente peligrosa, para las personas que las padecen. Se trata de un fenómeno que genera angustia en los hipotéticos enfermos y burnout en los profesionales, los cuales no saben cómo pararlo, dado que una vez aparece alguna probabilidad de que lo encontrado sea peligroso, la presión para llegar hasta el final es incontenible. Desafortunadamente, la evidencia muestra que no hay indicios de que el cumplimiento de las guías de práctica clínica sea capaz de detener esas cascadas una vez iniciadas y, por otra parte, tampoco se ha conseguido demostrar que el establecimiento de penalizaciones económicas o de co-pagos puedan frenar el fenómeno.

Aportando valor, equilibrio y humanidad en los servicios de urgencias

@varelalaf

La urgencia es un entorno único en la asistencia sanitaria. Funciona con el objetivo de atender situaciones que pueden poner en riesgo la vida de la persona, pero también es una “red de seguridad” o, como la hemos definido en alguna ocasión en este blog, “un campo de refugiados del sistema sanitario”. La atención de las personas en este ámbito asistencial no solo obedece a trastornos fisiopatológicos, sino que a veces quienes acuden a urgencias lo hacen como consecuencia de una disfunción de nuestro sistema sanitario que se manifiesta con “daños colaterales” derivados de una accesibilidad deficiente y, en otros casos, de un exceso de actividad.

El futuro ya está aquí

Years and Years es una serie de HBO que he descubierto hace poco y que cuenta, a través de la vida de una familia de Manchester, los cambios que se podrían producir en un futuro no muy lejano, entre 2024 y 2030. Sin entretenerme en el análisis socioeconómico y político, que es lo mejor de la serie, en ella aparecen avances científicos importantes relacionados con la salud y con la tecnología de la comunicación, siendo la inteligencia artificial uno de ellos. 

La inteligencia artificial, como ya se ha comentado en este blog, va a obligarnos a cambiar la forma de relación con nuestros pacientes. Aunque aun no podamos vislumbrar con claridad como serán estos cambios, algunos ya han llegado. Uno de ellos es ADA.

Arrogancia, condescendencia e indiferencia en la comunicación con los pacientes

En la sociedad tradicional, el hombre ha tenido un rol de autoridad y la mujer un papel secundario y subordinado. Como resultado de esta forma de comportamiento surge el término condescendencia machista o mansplaining, combinación de las palabras man (hombre) y explaining (que explica). El término aparece por primera vez en un texto de Rebecca Solnit Los hombres me explican cosas para definir el hábito de algunos hombres de opinar con autoridad, condescendencia y tono paternalista sobre toda clase de temas aunque su experiencia sea poca o nula.

Víctor Montori edita "Why We Revolt" en español

Víctor Montori es un endocrinólogo de Mayo Clinic entusiasta de la buena medicina y, con ese ánimo y empatía que le caracterizan, lidera varias líneas de investigación e innovación, especialmente en decisiones clínicas compartidas, en medicina basada en la evidencia, en medicina mínimamente disruptiva y en un nuevo modelo de comprensión de la complejidad acumulativa, aquella que algunos médicos infringen a los pacientes por falta de una visión bio-psico-social de su práctica clínica.

La cirugía y los ancianos

@varelalaf

Cada vez hay más ancianos que se ven en el trance de pasar por quirófano, especialmente para intervenciones de repuestos de grandes articulaciones, para resecciones de cáncer colo-rectal o por patologías vasculares, por citar la casuística más frecuente. Muchas de estas actuaciones son agresivas y generan riesgos de complicaciones en los postoperatorios, las cuales a menudo requieren catéteres, sondajes, sueros, transfusiones, intubaciones, etc. Se generan, por tanto, un montón de circunstancias clínicas que inducen a la inmovilización, situación que añade una nueva cadena de riesgos, especialmente de tromboembolismo, escaras, infecciones, desorientación, delirios, desnutrición y deshidratación.

Decisiones compartidas, a propósito de la otitis infantil

@varelalaf

Una madre pide hora al pediatra porque su hija de tres años ha pasado mala noche y, cuando se le pregunta, se queja de los oidos. El médico, tras el examen, confirma el diagnóstico y prescribe antibiótico y analgésico. La madre, que hace poco que ha visto en la televisión un informe sobre las resistencias a los antibióticos, pone alguna tímida objeción, pero la respuesta del pediatra es contundente: si no atacamos la otitis desde el principio, la infección puede llegar a afectar a los huesecillos del oído, e incluso los podría fundir.

Al final todo pasa por la confianza...

Las librerías son importantes, todavía. A pesar de las redes sociales y del alud de informaciones, las buenas librerías todavía son una fuente de sorpresas. De hecho, si una librería no te sorprende –si sólo tiene los libros estándar o los que están de actualidad– más vale que no vuelvas.

Visitando la Central del Raval, nunca he salido sin haber encontrado sorpresas. La última es Comprender la Democracia, de Daniel Innerarity. Ochenta páginas densas, con sentido y con ideas sugerentes. Es imprescindible leer libros de diferentes disciplinas para poder establecer paralelismos y huir sistemáticamente del lenguaje compartido y endogámico. Por eso, cuando hablamos de participación de pacientes, es muy útil hacerlo a partir de un marco conceptual alejado de la práctica clínica. Ahora más que nunca es conveniente realizar la reflexión sobre la participación a partir del marco conceptual que describen las personas que piensan sobre la democracia.

Narrativa, expectativas y resultados relevantes para los pacientes

Al comenzar la residencia, durante las guardias experimentaba cierta frustración con pacientes a los que, pese a haber realizado una correcta valoración y haber diagnosticado de una patología sencilla y tratable, al ser dados de alta no estaban muy satisfechos o incluso algo disgustados. Al cabo del tiempo identifiqué que por lo menos uno de mis errores estaba en el abordaje de los pacientes. Excesivamente centrado en diagnosticar una patología como quien quiere acertar una pregunta de examen, no prestaba atención a lo que verdaderamente llevaba al paciente a visitarse, su preocupación, que no se resolvía dándole un mero diagnóstico y tratamiento. Cuando nos toca vivir estas situaciones, nos resulta traumático, frustrante y desconcertante. Por otro lado, pueden derivar en sobreactuaciones que no hacen más que llevar al sobretratamiento debido a la demanda reiterada del paciente en distintos puntos del sistema. Esto puede deberse a que la solución clínica que ofrecemos no resuelve otras preocupaciones que no han sido identificadas en la entrevista clínica, o a que no se han ajustado las expectativas del paciente a unos resultados realistas y estas, por lo tanto, resultan inalcanzables.

Un nuevo formato de visita clínica: visitas médicas compartidas (SMA)

El modelo de atención centrada en el paciente sugiere la necesidad de redefinir algunos modelos de atención y buscar otros que den respuesta al mismo tiempo a las necesidades de los pacientes y de los profesionales. Un ejemplo de atención innovadora es el que afecta a la consulta médica tradicional, que se muestra insuficiente para el abordaje de determinadas enfermedades con un componente psicosocial destacado.