Humanismo y razonamiento frente a la medicina de manual

Soledad Delgado
Velo de flor

De criaderas a soleras

Con la llegada del otoño, los campos de mi tierra se llenan de olor a mosto. Recién extraído de la uva prensada, fermenta y después pasa a botas de roble americano para su crianza. Las botas se apilan en tres alturas. De la inferior, la "solera", se extrae un tercio de su contenido para consumo. Esa parte se rellena con vino de la altura intermedia, la "1ª criadera", e igual ocurre con esta, que recibe vino de la altura superior, la "2ª criadera". Ella es la que recibe el mosto fresco, lleno de vida y potencial por desarrollar. Este vino, aún joven, se va mezclando durante su crianza con vino ya maduro, del que toma algunas características y al que refresca aportando aromas y sabores nuevos, enriqueciéndose mutuamente, abrigados por el velo de flor que impulsa la crianza biológica.

Decisiones sanitarias “ruidosas”

Pedro Rey
Comportamiento saludable

Daniel Kahneman

Hace unas semanas, Paco Miralles publicó en este mismo blog el post “En medicina hay demasiado ruido”, donde reseñaba el último libro del psicólogo y premio Nobel de Economía Daniel Kahneman (junto a Olivier Sibony y Cass Sunstein) Ruido. Un fallo en el juicio humano. Dado que el propio Paco comentaba que el tema del ruido en las decisiones “podría dar para varios posts”, me he animado a hacer una crítica un poco más extensa de lo que podrá encontrar el lector en el libro.

En medicina hay demasiado ruido

Paco Miralles
Nos omnes male

Hace unas semanas acabé el último libro de Daniel Kahneman, que lleva por título Ruido, un fallo en el juicio humano. Kahneman es un experto en psicología del juicio y toma de decisiones. Por la extrapolación de sus trabajos al comportamiento de los mercados le otorgaron el premio Nobel de Economía en el año 2002. Su libro anterior, Pensar rápido, pensar despacio, fue todo un éxito y me parece una lectura muy recomendable.

Las facultades de medicina, atascadas en las reformas

Jordi Varela
Editor

A principios de siglo XX, Abraham Flexner estableció las bases de la formación moderna de los médicos. Eran tiempos en que la ciencia pedía paso y era imprescindible que médicos y cirujanos dejaran atrás la imagen de brujos y barberos. Por ese motivo, Flexner propuso que las facultades de medicina comenzaran los planes formativos por las ciencias básicas, para continuar con el conocimiento del cuerpo humano y acabar con las rotaciones clínicas, como un toque final de realidad. El modelo Flexner ha evolucionado y, sin renunciar a sus principios, a lo largo de la segunda mitad del siglo pasado ha ido desarrollando el concepto de currículo con una visión cada vez más completa del proceso de aprendizaje. Desde entonces, el progreso de la educación médica ha sido muy notable, pero no siempre se ha sabido dar respuesta a las demandas de formar médicos con los requerimientos que exigían la evolución de los tiempos.

Plan de cinco puntos para aumentar el valor de la práctica clínica

Jordi Varela

Editor

En un reciente artículo publicado en Medicina Clínica, “Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica” propuse un plan con la vista puesta en una práctica clínica más valiosa y, dada la actualidad del tema, me permito reproducirlo en parte en este post. Hay que destacar que dicho plan no admite ni pruebas piloto ni medias tintas, sino que debería ejecutarse con una perspectiva de cambio organizacional en profundidad, con el objetivo de generar un perfil institucional de valor y excelencia.

En búsqueda del razonamiento clínico perdido

En un post anterior, "Contra la medicina de manual", analicé la preocupación de dos médicos de las urgencias del Brigham and Womens' Hospital por los excesos de la medicina de manual, en su libro "When doctors don't listen. How to avoid misdiagnoses and unnecessary tests". En esta misma línea, les quiero hablar de Jerome Kassirer, John Wong y Richard Kopelman, tres autores que en 1991 publicaron "Learning Clinical Reasoning", una obra de referencia que sentó las bases del razonamiento clínico, mediante el proceso inferencial de generación de hipótesis diagnósticas, su posterior refinamiento con la elaboración de un diagnóstico de trabajo, la petición sustentada de pruebas complementarias, el manejo del teorema de Bayes, los modelos causales, la verificación diagnóstica y la toma de decisiones terapéuticas. Veinte años más tarde, los mismos autores publicaron la segunda edición del libro, y en su presentación dijeron que se vieron obligados a actualizarlo debido a que, en los últimos tiempos, la práctica de la medicina había sufrido cambios muy profundos. Según ellos, el triaje rápido en las urgencias y la reducción de las estancias hospitalarias están forzando a los médicos a ser menos contemplativos, y a menudo se les ve cortocircuitando el proceso diagnóstico, o bien recortando minutos del tiempo dedicado a la entrevista o a la exploración, lo que intentan compensar enviando rápidamente a los pacientes a la realización de pruebas diagnósticas. Esta obsesión por el rendimiento de los médicos va en detrimento de la reflexión sobre lo aprendido en las observaciones realizadas y el establecimiento de una relación cualificada con el paciente. Los autores afirman que el proceso diagnóstico, tal como se conocía, ha quedado sustituido por "dale un vistazo y pídele un TAC".

Cazar cebras en Texas o porque los médicos piden demasiadas pruebas

El teorema de Bayes estima la probabilidad de que suceda un evento si antes ha ocurrido otro. Si sentimos un trueno es probable que pronto comience a llover, aunque no es seguro. A la biomedicina le interesa más, sin embargo, la formulación probabilística a la inversa, porque a menudo cuando se hace una observación queremos buscar la causa: "Si, por ejemplo, te encuentras en un rancho en Texas y sientes trotar caballos, ¿qué probabilidad hay de que se acerque un rebaño de cebras? "El Dr. Saurabh Jha, radiólogo, blogger y colaborador del BMJ, dice que ya basta de cazar cebras en Texas. "El razonamiento clínico de muchos médicos hoy -explica el Dr. Jha- se ha olvidado del pensamiento bayesiano y ha abrazado, en cambio, la tesis de más vale gestionar un falso positivo que un falso negativo."

Cuando le preguntaron, en la década de los años 20 del siglo pasado, a George Mallory, un alpinista inglés, que por qué quería subir al Everest, contestó que porque la montaña estaba ahí. Según el Dr. Jha, a muchos médicos les pasa lo mismo que a Mallory: piden pruebas porque las pueden pedir. En su artículo en el BMJ, el radiólogo explica el caso de un paciente del Dr. Watson, un médico producto de una refinada formación, leído y detallista, pero carente de la capacidad deductiva del famoso ayudante de Sherlock Holmes. Si tienen ocasión de leer el escrito, verán como para el estudio de ese caso, nada le parece elemental al Dr. Watson, hasta el extremo de que en cada caballo ve una oportunidad para una cebra. "Las cebras son intelectualmente excitantes", acaba afirmando el Dr. Jha.