viernes, 15 de diciembre de 2017

Trabajar en red




Organizar la sanidad como un sistema colaborativo basado en el trabajo en red y la construcción de alianzas entre proveedores debería ser la única alternativa. Pocos son los procesos asistenciales que pueden ser resueltos por un solo proveedor y, por lo tanto, la colaboración es imprescindible. Partíamos, sin embargo, de un sistema sanitario muy fragmentado y en el que todo el mundo protegía, ante todo, su razón de ser. El camino por recorrer es, por tanto, largo y difícil.

Acabo de leer un interesante artículo sobre este tema, titulado “Impact of uncertainty in times of network formation”, de la Vlerick Business School. En él se plantean cuatro posibles escenarios de colaboración teniendo en cuenta dos elementos clave: el sistema de pago y la tecnología.

El escenario menos avanzado, llamado disease care, se sitúa en un contexto de pago por servicio, en el que el incentivo es el volumen de actividad, y en el que la tecnología actúa de apoyo al proceso sin llegar a ser una auténtica facilitadora. En este escenario, los hospitales compiten entre ellos defendiendo su situación de partida y tienen una gran asimetría en su nivel de desarrollo. No existe transparencia y prácticamente no se comparte información. Para los hospitales poderosos, las alianzas se plantean para atraer a más pacientes y mantener el estatus; para los hospitales menos desarrollados, las alianzas son una necesidad para asegurar el tratamiento adecuado de los pacientes de su área poblacional.

El escenario ideal, llamado health care, se contextualiza en un entorno de pago por rendimiento, en el que el incentivo es la excelencia clínica, y cuenta con una tecnología más avanzada y realmente facilitadora del proceso asistencial. En él, el foco es la prevención y la salud, y no la enfermedad. La red incluye la atención primaria, los hospitales, la atención social y la industria, con un cuidado totalmente integrado y una medicina personalizada. La nueva tecnología permite el crecimiento de la actividad extramuros.

Y en nuestro sistema sanitario, ¿dónde estamos?, ¿cuánta parte del camino hemos recorrido para llegar a este escenario ideal? Desde mi punto de vista, aunque intentamos avanzar hacia el escenario health care, muchas de las características de las descritas en el escenario disease care siguen existiendo, al menos parcialmente, en nuestro entorno: pago básicamente por servicio, tecnología de apoyo pero no auténticamente facilitadora ni transformadora, transparencia limitada y defensa, por parte de cada uno de los proveedores, de la situación de partida. Cambiarlas exige ambiciosos proyectos.

En el Hospital Clínic de Barcelona, desde hace años, desarrollamos una política de alianzas articuladas mediante proyectos que se apoyan en el análisis de procesos. En este sentido, el hospital participa activamente en el Área Integral de Salud Barcelona Esquerra (AISBE), que atiende a una población de unos quinientos mil habitantes de la ciudad de Barcelona y cuenta con todos los proveedores de salud y sociosanitarios del territorio. Buscando la toma de decisiones compartida, partiendo del conocimiento clínico, con más de cuatrocientos profesionales que trabajan en red, se han priorizado programas estructurados como el Cribado de Cáncer Colorrectal, el Cribado de Cáncer Cutáneo —mediante teledermatología— o el Debut de la Diabetes Tipo II, y en todos ellos se han alcanzado destacados resultados de salud. Me gustaría pensar que avanzamos hacia el escenario health care, a pesar de que existen limitaciones en el sistema de financiación y en el desarrollo de los sistemas de información. Los invito a que entren en la web del AISBE a que se fijen, a modo de ejemplo de trabajo colaborativo, en los cursos y jornadas desarrollados de manera compartida por los profesionales del territorio.

Me gustaría también desatacar la alianza estratégica llamada C17, cuyo objetivo es alcanzar una prestación eficiente y de máxima calidad para la población de las comarcas del Vallès Oriental, Osona y el Ripollès, coordinando y compartiendo los recursos de los diferentes hospitales de estas áreas y contando con el Hospital Clínic como hospital terciario de referencia. Un ámbito de trabajo prioritario es el de la oncología, planteada con una visión global del proceso en la que se integren las decisiones diagnósticas y terapéuticas de las distintas especialidades implicadas y se reduzca progresivamente la fragmentación de la situación previa.

Ambos proyectos son de largo recorrido, pero sin duda el camino es el correcto, y todos los implicados crecemos progresivamente en confianza, transparencia y generosidad, valores tanto o más importantes que el sistema de pago y la tecnología. Es la única alternativa para construir un verdadero sistema colaborativo en el que la salud y el paciente estén en el centro.


lunes, 11 de diciembre de 2017

Las UCI y los ancianos








Preocupa el uso inapropiado de los recursos hospitalarios por parte de las ancianos, en el supuesto de que, en muchas circunstancias, los servicios recibidos, aparte de desproporcionados, les pueden ser más perjudiciales que beneficiosos. En el último post analizaba el síndrome de post-hospitalización, una patología que contraen las personas vulnerables por el solo hecho de haber sido ingresadas en un hospital. En esta misma línea, me gustaría comentar un ensayo clínico llevado a cabo en 24 hospitales franceses, contando con más de tres mil personas mayores de 75 años en situación clínicamente crítica, de las cuales la mitad entraron en un programa que promovía el ingreso en UCI, mientras que la otra mitad simplemente seguían los criterios estándares de cada centro, sin ninguna presión externa. En los resultados observados, los pacientes del grupo de intervención ingresaron, lógicamente, más a las unidades de críticos (61% versus 34%), pero esto no les supuso vivir más, ya que a pesar de que la mortalidad bruta a los 6 meses fue superior en el grupo que había observado un mayor uso de las UCI (45% versus 39%), después de ajustar las cifras*, el riesgo relativo se redujo hasta 1,05 (no significativo).

viernes, 8 de diciembre de 2017

Ahora parece que si no "cocreas" no eres nadie








En el campo de la salud, como en cualquier otro campo, las modas existen, tal como intentaba explicar en mi artículo del mes de julio. Por eso, cuando algún concepto (como el de cocreación, coproducción o codiseño) se utiliza de una manera sistemática, enfática y armonizadora, mi respuesta suele ser escéptica.

Ahora bien, la perspectiva es diferente si nos creemos la idea de valor. Me refiero a la idea porteriana de valor, muy presente en este blog. Así pues —como decía—, si asumimos que el objetivo de las organizaciones sanitarias es ofrecer servicios que incrementen el valor desde la perspectiva del paciente, la cocreación tiene todo el sentido. El valor de los servicios lo definen los usuarios, no los productores. La bondad de un plato la decide el comensal, no el cocinero. Por ello, para incrementar el valor del servicio, el diseño debe hacerse desde la participación conjunta de todos los implicados.

lunes, 4 de diciembre de 2017

El síndrome de post-hospitalización








Harlan Krumholz (Yale) es un cardiólogo que centra parte de su actividad en investigar el impacto de los servicios sanitarios en los resultados en salud (Center for Outcomes Research and Evaluation - CORE), y hace cuatro años (2013), en "Post-Hospital Syndrome. An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk" focalizó su atención en los reingresos, un problema que afecta al 20% de las personas que son dadas de alta hospitalaria en EEUU. En este contexto, el hallazgo más destacado del que habla Krumholz en el artículo fue el del trabajo llevado a cabo por Jenks y colaboradores (con 12 millones de registros de alta de Medicare), que les permitió concluir que los pacientes que habían sido ingresados ​​por descompensaciones de las patologías crónicas más comunes: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC o trastornos gastrointestinales, si reingresaban antes de 30 días, lo hacían, en dos terceras partes de las veces, por motivos diferentes a los del diagnóstico del ingreso anterior.

viernes, 1 de diciembre de 2017

Declaración de conflictos de interés y transferencias de valor: ¿una nueva estrategia lampedusiana?







“Hace falta que algo cambie para que todo siga igual”. La frase escrita por Giuseppe Tomasi di Lampedusa en su célebre novela El gatopardo se ha convertido en una figura literaria que expresa de manera cínica una astuta estrategia conservadora de falso cambio para mantener el statu quo.

Los profesionales sanitarios, médicos, gestores, investigadores, etc., tienen una responsabilidad con los pacientes y la sociedad. Estos deben poder confiar en que los profesionales actuarán siempre en su beneficio por encima de sus propios intereses. Sin embargo, prácticas como regalos, suscripciones, libros, material, comidas, gastos de viaje, honorarios por conferencias, asesorías, estudios con fines promocionales, etc. pueden poner en riesgo la independencia de los profesionales y mermar la confianza de pacientes y ciudadanos. "La gran mayoría de los profesionales afirma que su criterio es independiente de este tipo de compensaciones" (1), pero existen "estudios que demuestran que, por ejemplo, los profesionales que las reciben prescriben más medicamentos y más caros que aquellos que no las reciben", incluso si el importe es pequeño, lo que demuestra que el sesgo existe aunque a menudo sea inconsciente (2).

lunes, 27 de noviembre de 2017

Por una Medicina Interna de Alto Valor








"Por una Medicina Interna de Alto Valor" es un documento redactado por un grupo de trabajo (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) y editado por la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que realiza un análisis extenso sobre el valor de lo imprescindible en la práctica de dicha especialidad, resaltando el razonamiento clínico y la necesidad de obtener la mayor efectividad posible para el bien de la salud de las personas. Como no es un texto enciclopédico, pronto el relato va desarrollando su tesis: el internista, en su vocación generalista, sobrevive en un mundo desfavorable. En primer lugar, muchos de los fondos de investigación se destinan a contestar preguntas irrelevantes para su trabajo diario. Las publicaciones científicas ocultan los proyectos que no obtienen resultados significativos y, de esta forma, los meta-análisis y las revisiones sistemáticas inducen a un optimismo irreal. Por otro lado, continuando con la tesis del entorno desfavorable, el sobrediagnóstico y, especialmente, la reducción de umbrales de factores de riesgo están ocasionando una avalancha de pre-enfermos que reclaman más pruebas y más medicamentos. La sociedad del consumo invade la medicina y, ahí, el internista necesariamente se mueve mal, puesto que la incertidumbre, tan habitual en la clínica, es muy difícil de explicar en una sociedad deslumbrada por la tecnología, la imagen, la cirugía y los nuevos medicamentos.

viernes, 24 de noviembre de 2017

¿Puede el sistema sanitario americano convertirse en el mejor del mundo?









El título de este escrito es la reproducción de otro publicado recientemente en el apartado "Perspective" de The New England Journal of Medicine (NEJM), "From Last to First. Could the U.S. Health Care System Become de Best in the World?". Este artículo me ha parecido un interesante ejemplo de introspección y análisis crítico, y al mismo tiempo una excelente formulación de futuros retos. He de confesar que siento admiración y envidia por este tipo de enfoques y planteamientos que frecuentemente observamos en el entorno anglosajón.

De forma resumida, el artículo se basa en un informe de la Commonwealth Fund en el que se compara gasto sanitario y resultados en diversos países del mundo de elevado nivel económico. Se comenta que en Estados Unidos, a pesar de ofrecer un alto nivel especializado y un avanzado tratamiento técnico, los resultados, desde el punto de vista poblacional, dejan mucho que desear.
Los autores atribuyen las causas de los problemas que produce esta situación a varios factores:

lunes, 20 de noviembre de 2017

Poniendo el foco en la vida cotidiana de las personas frágiles








El modelo PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) nació en 1971 cuando un dentista y una asistente social que trabajaban para el Departamento de Salud Pública en Chinatown - North Beach de San Francisco, se dieron cuenta que había personas que al hacerse mayores se resistían a trasladarse a una residencia social cuando, en cambio, con algunos servicios complementarios, podrían seguir viviendo en su casa, en un entorno más amable y estimulante. Casi cincuenta años más tarde, PACE goza de buena salud y "The Commonwealth Fund" ha publicado un "Case Study" donde analiza su funcionamiento y sus resultados.



Elegir bien los candidatos

viernes, 17 de noviembre de 2017

¿Quién hablará de nosotros cuando hayamos muerto?


Permítanme, antes de nada, que les recomiende que vayan corriendo a ver A ghost story (D. Lowery, 2017). No es una peli de fantasmas. Es una peli con fantasmas. No es una película sobre el duelo. Es una película sobre la permanencia, sobre la memoria, sobre la permanencia de la memoria y nuestra voluntad de perdurar como seres humanos. Se nos plantea qué quedará de la Novena Sinfonía de Beethoven cuando hayan pasado mil años más ¿Y qué quedará de nosotros? ¿Quién recordará nuestro paso por este mundo? La presencia de A ghost story (irónicamente presentada como uno de esos fantasmas de los cuentos infantiles, con sábana y agujeros para ver) es algo que se resiste a desaparecer, tal vez el chico que aparece al principio de la obra, tal vez el fantasma de la casa, o del lugar, o tal vez el cúmulo de vivencias que toman forma intentando seguir existiendo. Una película serena, bella como pocas, que revisa con imágenes si la existencia y la memoria tienen sentido.

lunes, 13 de noviembre de 2017

A propósito de la continuidad asistencial en los hospitales








La semana pasada debatíamos sobre cómo la continuidad longitudinal de la atención primaria afecta las idas y venidas de los pacientes crónicos a los servicios de urgencias. En esta línea, les quiero hablar de las dificultades que tienen los hospitales para garantizar los servicios asistenciales de una manera continuada, especialmente las noches y los fines de semana, y cómo este problema está siendo un lastre para atender con garantías los colectivos más vulnerables.

Si imaginamos que en un hospital ingresa una persona frágil por una descompensación aguda, de acuerdo con la evidencia conocida, se debería elaborar una evaluación geriátrica global y un plan terapéutico individualizado de común acuerdo con el equipo de atención primaria, si lo que se quiere es tener alguna probabilidad razonable de un regreso a casa lo más pronto y en las mejores condiciones posibles. El problema radica en que los hospitales, ni en la mejor de sus versiones, son capaces de dar una respuesta continuada a pacientes como el descrito, dado que el equipo médico habitual suele ofrecer una cobertura continuada de sólo el 27% (contando 5 días a la semana de 8 a 5). ¿Qué pasa el 73% del tiempo restante (tardes, noches y fines de semana)? Pues que nuestro paciente imaginario, aunque disfrutará de cobertura médica de guardia, el servicio que recibirá estará, muy probablemente, lejos de garantizarle la continuidad que requiere el cumplimiento de su plan personalizado.

viernes, 10 de noviembre de 2017

Doctora, ¿por qué me cambia el medicamento del especialista?









Raro sería que un médico de familia no hubiera escuchado esta culpabilizadora frase o su versión ampliada: “¡Me ha dicho el especialista que no me lo cambie!”. Y es que, cuando el paciente regresa a su médico de familia después de consultar un nivel asistencial superior, es habitual que se produzca una discrepancia entre la prescripción de la atención especializada y la que finalmente emite la atención primaria.

La gestión de este gap cotidiano del sistema provoca malestar entre los facultativos de la atención primaria y de la especializada y además genera en el paciente una sensación de inexplicable contradicción y de suspicacia con relación a un posible conflicto de intereses.

lunes, 6 de noviembre de 2017

A propósito de la continuidad longitudinal en atención primaria








Prevenir hospitalizaciones evitables en personas mayores y en pacientes crónicos complejos es uno de los retos de la atención primaria, especialmente cuando se trata de personas muy frecuentadoras y con necesidades sanitarias y sociales de difícil manejo. Con criterio, en los últimos tiempos se ha puesto el acento en la continuidad asistencial, en el sentido de abrir al máximo la ventana horaria de accesibilidad de estos pacientes a su propio equipo. A pesar de los intentos, a los equipos de atención primaria les es muy dificultoso dar respuestas de suficiente intensidad como para evitar hospitalizaciones innecesarias, especialmente fuera de las horas estándares.

Hace diez años, un estudio canadiense evaluó la relación de la continuidad de la atención primaria de las personas mayores con el uso que hacían de las urgencias hospitalarias. Este trabajo, usó el índice del "proveedor habitual de atención primaria", el cual pretende medir la continuidad longitudinal, en lugar de la continuidad horaria, y descubrió que el grupo de pacientes que tenían una continuidad media iban un 27% más a urgencias que las que observaban una continuidad elevada.

viernes, 3 de noviembre de 2017

El desafío del cambio climático: consecuencias sobre la salud mental








Desde la época de las antiguas civilizaciones de Asiria y Babilonia, nos referimos a una persona como lunática cuando sufre “locura” o cuando se comporta como si la sufriera. Entonces, muy a menudo, se atribuía la causa a los ciclos de la luna, de donde proviene el nombre.

Necesitamos desde siempre dar explicación a los fenómenos de nuestro alrededor, y sobre todo a aquellos que nos generan incertidumbre, miedo o que ponen en riesgo a la persona o a su entorno. Así ha sucedido con el diagnóstico psiquiátrico y con los intentos de sistematizar una clasificación que los englobe a todos. De aquí parte el mismo peligro de saturarnos de palabras, comprobaciones y juicios diagnósticos que pueden sobredimensionar nuestra propia realidad hasta convertirla en patológica.

lunes, 30 de octubre de 2017

Los médicos ante la presión de la medicina de precisión








Hace pocas semanas, como consecuencia del Congreso "Preventing Overdiagnosis" de este verano, escribí algunas reflexiones sobre la medicina de precisión. Si consultan el post verán como Michael Joyner (Mayo Clinic) i Nigel Paneth (Michigan University) argumentan en siete puntos las dificultades que está teniendo un proyecto que había prometido ser una revolución radical de la medicina moderna. A pesar de ello, vemos que empresas como "23andMe" ofertan tests genéticos con el lema "El conocimiento es poder". De ello se deduce que las personas que se hagan un test genético disfrutarán de una información genuina y nueva. Pero, ¿como la gestionarán? ¿Los proveedores del test les ofrecen conocimientos adicionales para la correcta interpretación de los resultados? ¿O ello recaerá en un médico de familia o un internista que desconocen la realidad del valor predictivo de dichas pruebas? Fruto de esta dinámica, además de las novedades en el campo de la genética, cada día aparecen nuevas pruebas para la prevención secundaria de enfermedades, como por ejemplo el test del aliento para diagnosticar precozmente el cáncer de pulmón o los biomarcadores para la detección, también precoz, del Alzheimer.

viernes, 27 de octubre de 2017

Innovación o decadencia. No hay término medio








La innovación no es una moda, es un fenómeno estructural del futuro, fruto en buena parte de la aceleración en la producción de nuevo conocimiento. En el mundo se ha innovado siempre, pero hay dos factores nuevos ahora:
  1. Innovación acelerada. Se observa que las novedades en productos y servicios son más frecuentes.
  2. Es cosa de todos. Los protagonistas de la innovación somos todos y cada uno de nosotros.
Seremos capaces de mejorar los servicios de salud si entendemos que en la innovación deben participar, del primero hasta el último, todos los profesionales y también los pacientes.

Los profesionales participantes en el estudio Delphi sobre innovación en salud ponen una nota de 2,6 (escala 1 a 6) y destacan el déficit de formación de los profesionales (Health Consensus Barreras a la innovación).

lunes, 23 de octubre de 2017

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2016









Por cuarto año consecutivo, un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2017 Update on Medical Overuse. A systematic Review", en los que que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisión se ciñó al año 2016. Se seleccionaron 1.224 artículos (un volumen muy superior a los 821 de 2015 y a los 440 de 2014) que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

viernes, 20 de octubre de 2017

Disfagia e “intervenciones masivas mínimas”: ética, gestión y valor




En los últimos tiempos existe el riesgo de que cosas relevantes de nuestro alrededor pasen desapercibidas. Entiendo que los lectores sois principalmente del mundo de la salud. ¿Sabíais que en Barcelona, a finales de septiembre, se organizó el congreso europeo y mundial de alteraciones de la deglución? ¿Y que el actual presidente de la Sociedad Europea de Trastornos de la Deglución lo tenemos muy cerca, pues es el doctor Pere Clavé, gastroenterólogo y director académico, de docencia e innovación del Hospital de Mataró?

Tuve la suerte de ser invitado a hablar sobre la disfagia en las personas mayores en este encuentro, con la oportunidad de revisar los avances en esta materia. No pretendo aventurarme en ningún tratado clínico sobre la disfagia, pero me parece útil diseminar algunos aspectos que van en la línea de las "prácticas de valor" que propugna este blog.

lunes, 16 de octubre de 2017

La revolución de los pacientes según Víctor Montori








Víctor Montori, profesor de medicina y diabetólogo de Mayo Clinic, en 2016 creó "The Patient Revolution", una fundación que se propone ayudar a hacer realidad la atención centrada en el paciente. En su nuevo libro "Why We Revolt", Montori hace hincapié en cómo la asistencia sanitaria industrial ha corrompido la misión de la medicina hasta el extremo de que ahora los médicos se ven incapaces de cuidar de las personas que confían en ellos (Para más información del autor en este mismo blog, se recomienda una búsqueda de la entrada "Montori V." en las etiquetas (columna de la derecha abajo). Entre otros posts, encontrarán el video de la conferencia que hizo en Barcelona el 19 de mayo de 2017).

viernes, 13 de octubre de 2017

Estado de la experiencia del paciente en todo el mundo








El pasado julio se publicaron oficialmente los resultados del The State of Patient Experience 2017, un estudio llevado a cabo a principios de año por The Beryl Institute para conocer en qué punto se encuentra la experiencia del paciente en todo el mundo. Las conclusiones han cambiado respecto al estudio presentado en 2015.

The Beryl Institute y The State of Patient Experience 2017

The Beryl Institute, entidad a la que me he referido anteriormente en este blog, es una comunidad dedicada a mejorar la experiencia del paciente en todo el mundo mediante de la colaboración y el conocimiento compartido. La organización, con sede en Estados Unidos, elabora este estudio  forma bianualmente desde 2011 para compartir los retos y las oportunidades que las organizaciones sanitarias de todo el mundo se están encontrando en su abordaje de la mejora de la experiencia del paciente.

lunes, 9 de octubre de 2017

¿Debemos estatinizar la sociedad?








Una revisión Cochrane de 2011 concluyó que no había suficiente evidencia como para prescribir estatinas a personas con un riesgo cardiovascular inferior al 20% en 10 años, afirmación que era consistente con la guía británica de NICE (2006-2008) y con la de la American Heart Association (2011). La sorpresa vino cuando, inopinadamente, la revisión Cochrane de 2013 cambió de parecer y bajó el dintel de las estatinas al riesgo del 10% a 10 años, recomendación que fue rápidamente adoptada por las guías de NICE.

Fuertemente opuestos a ese cambio de criterio, John Abramson (Harvard Medical School), y colaboradores, en "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" aseguran que con los criterios de 2011, en la población mayor de 60 años, se habría tenido que estatinizar el 16% de las mujeres y el 48% de los hombres, pero que con las recomendaciones de 2013 el mercado se amplió a prácticamente toda la población de personas mayores, dado que la edad es la variable de riesgo cardiovascular más influyente en las calculadoras de riesgo. Los autores han revisado el meta-análisis que originó el cambio de criterio ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") y han llegado a conclusiones que contradicen las recomendaciones de Cochrane de 2013:

viernes, 6 de octubre de 2017

Incentivos para cambiar hábitos no saludables: ¿Funcionan? ¿Son éticos?







En una entrada anterior les hablé del uso de incentivos económicos para mejorar la calidad en la prescripción que realizan los médicos. Hoy quiero centrarme en el otro lado de la balanza, la de los pacientes que se intentan autoestimular o reciben incentivos externos, para cambiar sus hábitos de vida hacia comportamientos más saludables. Hay dos preguntas que me interesan: 1. ¿Funcionan los incentivos? Y 2. ¿Es “ético” utilizar incentivos “económicos” para inducir cambios por parte de los pacientes hacia comportamientos más saludables?

lunes, 2 de octubre de 2017

Pediatría: bondades y excesos








El "Programa de salud infantil (PSI)" ​​publicado por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria es un instrumento ponderado y una pauta para el trabajo pediátrico sustentada por la evidencia y adaptada a nuestra sociedad. El cribaje precoz neonatal, el desarrollo físico y psicomotor, la salud mental, la salud bucodental, las vacunaciones sistemáticas y los consejos de salud, son los aspectos que el "programa del niño sano" (su nombre popular) proporciona a los niños y a sus padres para disfrutar de una infancia y de un desarrollo saludables.

Ver la provisión de servicios desde el lado positivo, el de la promoción y la prevención, es estimulante, aunque, como toda acción sanitaria, puede tener algún efecto adverso, no por los contenidos del programa, que son muy ponderados, sino por el deslumbramiento que la tan valorada accesibilidad a los servicios pediátricos puede generar en algunos padres. En este sentido, los datos de la Central de Resultados en Cataluña (AQuAS) ofrecen signos de medicalización excesiva. Si partimos de la base que el seguimiento estricto del "programa del niño sano" debería comportar siete visitas al pediatra el primer año y dos el segundo, en un vistazo al informe de la Central de Resultados (datos 2015), se observa que un 23,3% de los niños menores de 2 años han ido al pediatra de atención primaria más de 20 veces al año. Se podría pensar que esta cifra estaría justificada porque hay niños que sufren procesos clínicos que merecen atención especial, pero la variabilidad observada en la serie estadística es tan grande, que se intuye que el uso que se hace de los servicios pediátricos de atención primaria es discrecional, y en muchos territorios claramente excesivo.

viernes, 29 de septiembre de 2017

La medicina de precisión no puede dar la espalda a las emociones



Esta semana Jordi Varela nos trae en su post una visión crítica de la medicina de precisión, que nos muestra un escenario algo menos triunfalista de lo que hasta ahora se esperaba de ella. La medicina de precisión nació con la intención de dar mejores respuestas a espacios de incertidumbre ante problemas clínicos desde distintos ámbitos de la medicina como son la genómica o el big data. Enlazando con ese tema, no hay que olvidar que incluso resultando más efectiva de lo que al momento ha demostrado, seguimos dependiendo del factor humano para llegar al mejor resultado posible. Y es que a la hora de tomar decisiones intervienen múltiples factores. Hay una parte racional, que creemos que controlamos, pero sobretodo hay una parte emocional que nos acaba dirigiendo hacia aquel escenario en que creemos que vamos a estar más cómodos.

lunes, 25 de septiembre de 2017

Reflexiones sobre la medicina de precisión








La medicina de precisión, o medicina personalizada, es una iniciativa del gobierno norteamericano que tiene por objetivo ajustar, según las características individuales, la prevención y el tratamiento de las enfermedades contando con datos genéticos, fenotípicos, clínicos, ambientales y de estilos de vida. Por este motivo, el gobierno federal, a través de National Institutes of Health (NIH), está financiando proyectos para secuenciar más genomas, crear grandes biobancos y generar estudios big data a partir de las historias clínicas electrónicas y de todo tipo de aparatos electrónicos de diagnóstico y monitorización (para más información se aconseja visitar el post de Cristina Roure sobre la materia).

La idea, en principio, parece interesante, porque la investigación biomédica actual se basa en pacientes estándares y ofrece soluciones de medida única, por lo que muchas personas, debido a un montón de circunstancias individuales difícilmente medibles, reciben tratamientos desajustados. Ahora, sin embargo, empezamos a tener datos sobre las dificultades y limitaciones de lo que prometía ser una revolución radical de la medicina. Por este motivo me ha parecido oportuno comentar el artículo "Seven Questions for Personalized Medicine" de Michael Joyner (Mayo Clinic) y Nigel Paneth (Michigan University). Las siete reflexiones, propuestas por estos autores, serían las siguientes:

viernes, 22 de septiembre de 2017

Consecuencias cualitativas del inminente relevo generacional médico



Nos preocupa de forma creciente la inminente jubilación masiva de cuadros médicos. Hasta 8.000 facultativos se retirarán de la práctica en los próximos 10 años según los colegios de médicos catalanes, lo que representa un 23% del total actual de asociados. A los efectos del envejecimiento social se le unen, perversamente, las repercusiones de las políticas de educación del pasado (numerus clausus) y de las políticas de restricción de la reciente crisis económica.

Parece ser que la actual tasa de reposición será insuficiente para compensar el efecto jubilación, obligando a buscar soluciones más imaginativas y complejas que la simple substitución. Algunos ven en esta circunstancia la oportunidad para replantear el modelo asistencial dando más cabida a otras profesiones y haciendo evolucionar la organización de servicios con el apoyo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación.

lunes, 18 de septiembre de 2017

El monólogo del paciente








Cuando las personas piden hora para ir al médico es porque tienen algo que decir, algunas, pocas y precisas, mientras que otras, muchas e imprecisas. Sea cual sea el caso, después de la imprescindible primera pregunta: "¿En qué le puedo ayudar?", el médico debe saber abrir un periodo para el paciente. Es su turno. Sacar todo lo de dentro le hará sentirse mejor y eso, por sí mismo, ayudará a generar confianza.

viernes, 15 de septiembre de 2017

¿Hay que replantear lo que estamos haciendo con la pediatría en atención primaria?



En atención primaria contamos con unos pediatras excepcionalmente preparados. Estos facultativos se han formado en la atención hospitalaria, con el objetivo de dar respuesta al niño enfermo, y por eso les ha hecho falta adquirir ciertas habilidades y competecias propias de esta especialidad. Muchos pediatras han acabado trabajando en la atención primaria por diferentes motivos, a pesar de tener una formación eminentemente hospitalaria, y es que la atención primaria en nuestro modelo sanitario (Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud) incluye al pediatra como uno de los perfiles profesionales para abordar aspectos de salud en menores de 15 años.

Si leemos el documento de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, “Competencias pediátricas específicas de atención primaria” podemos ver el detalle de lo que se espera de un pediatra que desarrolla sus funciones en atención primaria. También podemos consultar lo que se debe seguir en su programa específico durante la formación especializada, y podemos ver que hay una pequeña rotación por atención primaria que no todos los residentes acaban haciendo.

lunes, 11 de septiembre de 2017

Los valores de las personas en el final de la vida


Ofrecer una atención apropiada a las personas en proceso de final de vida es una de las grandes lagunas de la medicina fragmentada. Esta selección de posts, que cierra la recopilación de verano, solo pretende aportar reflexión a ese asunto.


Traspasar dignamente by Xavier Bayona
A menudo los profesionales sanitarios nos enfrentamos al proceso evolutivo que conduce a una situación de fin de vida inevitable.…
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Final de vida: La muerte de Luis XIV (Albert Serra, 2016) by Antoni Peris
Es un placer cerrar el año en este blog refiriéndome no sólo a…
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