lunes, 26 de junio de 2017

Pacientes crónicos y frágiles: ¿más camas o más servicios?








Las personas con enfermedades incapacitantes en fases avanzadas, pero también las frágiles, tienen una vida cotidiana pesada. Muchas de ellas sufren limitaciones cognitivas y hay actividades sencillas que ya no pueden hacer, se sienten terriblemente solas y se ven abocadas a la tristeza y a la depresión, sin olvidar que la pobreza es un fantasma que, cuando está presente, lo complica todo.

Desde el sistema sanitario pensamos que conocemos bien a estas personas porque las hemos ido tratando de sus enfermedades crónicas, algunas de ellas durante mucho tiempo y, cuando las dificultades se multiplican, respondemos como siempre hemos hecho: con más medicamentos, más pruebas, más controles o más hospitalizaciones. Esta última opción, la de aumentar las camas hospitalarias y sociosanitarias, la hemos ido modulando para cada subgrupo de pacientes: convalecencia, atención paliativa, hospital de día, larga estancia, residencia asistida, etc. Y así hemos ido construyendo un entramado de recursos de lógica sanitaria por donde transitan personas, para las que los problemas de salud, con toda probabilidad, ya hace tiempo que no son los prioritarios.

Críticos con el abordaje que desde el sistema sanitario, pero también desde el sistema social, se hace de la atención a las personas mayores, un grupo de expertos canadienses ha publicado un informe, "Integrating long-term care into a community-based continuum: shifting from beds to places", en el que se reclama a los gobiernos que, en vez de invertir en la institucionalización de las personas con necesidades sanitarias y sociales complejas, lo hagan en servicios comunitarios; que en lugar de catalogar a los pacientes según los recursos que se cree que se les adecuan más, evalúen qué necesitan para seguir viviendo en su casa. En resumen, los autores del informe piden que se cambie la mentalidad de planificar estructuras por la de valorar necesidades.

En España, la Ley de la dependencia ha sido un fracaso, pero no solo por la carencia de dotación presupuestaria, sino porque solo se ha centrado en los derechos de las personas necesitadas (casi 1,4 millones según un análisis de un grupo de expertos), sin prestar atención a cuáles serían los servicios que más se les adaptarían. Ahora hay gente que cobra, es su derecho, pero no se sabe en qué medida el dinero que reciben les sirve para soportar mejor sus limitaciones. En Inglaterra, en cambio, el proyecto "Personal Health Budget (PHB)" fue construido basándose en la evaluación geriátrica integral y en la elaboración colaborativa de planes terapéuticos individualizados. La iniciativa fue probada primero en algunas zonas piloto y evaluada por Nuffield Trust, antes de ser lanzada como una metodología útil para ofrecer servicios comunitarios a las personas frágiles.

La claudicación familiar es un concepto que engloba circunstancias diferentes. Sin embargo, en un contexto como el nuestro, esta catalogación equivale inequívocamente a institucionalización. Si la planificación, en cambio, se centrara en las necesidades reales, entonces nos daríamos cuenta de que muchas de estas personas, con un apoyo a medida, podrían seguir viviendo en su entorno, lo que probablemente sería más sano y natural. Por lo tanto, como dicen los canadienses, convendría que los gobernantes pensaran menos en presupuestar ocupaciones de camas y más en diseñar servicios a la medida de cada uno.


Jordi Varela
Editor

viernes, 23 de junio de 2017

Romper la "triada maldita" caidas-inmovilidad-delirium, tema pendiente en la calidad de los hospitales





La presión sobre la seguridad de los pacientes y los errores médicos a la que todos estamos sometidos, junto con el miedo de los profesionales por posibles denuncias consecuentes a los eventos adversos dentro del hospital (Hospital Acquired Conditions - HAC, para los estadounidenses), están cambiando la cultura hospitalaria, priorizando la prevención de caídas por encima, en muchos casos, de la movilidad, la funcionalidad y, finalmente, el bienestar mismo de los pacientes.

Esto es lo que ha pasado en EE.UU. desde 2007-2008, cuando el Center for Medicaid and Medicare Services decidió penalizar la facturación de los episodios de pacientes afectados por diferentes HAC, incluidas caídas con lesión, hasta el Affordable Care Act (Obamacare), que penaliza a los hospitales con peores resultados en este sentido. En nuestro contexto, en los últimos años algunos ámbitos asistenciales también han sido premiados o penalizados, a nivel de contrato, según un indicador de caídas intrahospitalarias.

Un reciente editorial de JAMA Internal Medicine, firmado por ME Growdon et al, vuelve a colocar en el centro del debate sobre gestión clínica y gestión general de los hospitales la prevención de caídas y la relación riesgo-beneficio con la posible restricción de la movilidad que esto puede conllevar. En resumen, argumenta, con evidencia, que los esfuerzos actuales para disminuir caídas intrahospitalarias están basados sobre una asunción errónea: que reducir la movilidad de los pacientes, prevendría las caídas. De hecho, eso pràcticamente ha provocado una "epidemia de inmovilidad". 

Algunos de los argumentos de soporte de esta tesis: 
  • En los hospitales de agudos de EE.UU. los pacientes pasan en la cama más del 95% del tiempo.
  • La inmovilidad en el hospital es uno de los principales factores que se encuentran detrás del "síndrome posthospitalización", un estado transitorio de vulnerabilidad que sigue la hospitalización, y que determina más riesgo de descenso funcional, acontecimientos adversos y reingresos. Es bien sabido que, en personas mayores, la inmovilidad provoca con mucha rapidez lesiones de la piel, desorientación y pérdida de masa muscular. Incluso en experimentos sobre adultos sanos voluntarios, 10 días de inmovilidad en la cama, a pesar de seguir una dieta adecuada, reducían la fuerza muscular hasta un 14%. La relación entre pérdida de fuerza, dificultad de deambulación y caídas es intuitiva.
  • A pesar de las medidas de prevención de caídas impulsadas en los hospitales, en EE.UU., entre 2007 y 2010, las caídas no se han reducido.
  • La evidencia sobre la eficacia de las intervenciones para prevenir caídas en los hospitales es débil, más que en la comunidad. Es un hecho que programas que incluyen elementos como la identificación de pacientes de riesgo (incluido a través de "marcaje"), la revisión de los factores de riesgo, sobre todo extrínsecos (del entorno), la educación a pacientes y cuidadores, el acompañamiento en el lavabo y la utilización de sensores y alarmas, han dado resultados exiguos. En nuestro contexto, todavía demasiado a menudo esto puede ir incluso asociado al uso de contenciones físicas, desde barandillas de la cama hasta otros medios de sujeción en la silla o en la cama. ¿Por qué no funcionan? Una de las razones es que en nuestros hospitales se concentran pacientes de alto riesgo, en general mayores, a menudo con comorbilidad y cierto grado de limitación funcional y discapacidad. Otra pueden ser las limitaciones metodológicas de la evaluación de estas intervenciones complejas. Y no descartaría los mismos efectos adversos sobre la movilidad de estos programas de prevención.
Por otra parte, los programas de promoción de la movilidad en los hospitales sí que han demostrado un impacto en la reducción de caídas con lesiones. Quizás el más completo es el Hospital Elder Life Program (HELP), muy conocido e impulsado por la Dra. Sharon Inouye, coautora del editorial; se trata de una intervención multicomponente de prevención del delirium (antiguamente, "síndrome confusional"), uno de los principales factores de riesgo de caídas: uno de los pilares del programa son las actividades de promoción de deambulación y movilidad basadas en el apoyo de voluntarios. El programa, implementado en 200 hospitales de 11 países, aunque la mayoría en EE.UU., ya lleva muchos años demostrando efectividad en la reducción del delirium, del descenso cognitivo y funcional, de las estancias y los costes hospitalarios y de la utilización de recursos postagudos y de la institucionalización. El editorial cita también otros programas de promoción de la movilidad intrahospitalaria (por ejemplo, mediante deambulación asistida por auxiliares o animadores socioculturales, hasta 2 veces al día, con estrategias conductuales para favorecer la movilidad) que han demostrado impacto en mantener la función de la persona postalta y reducir caídas.

La promoción de la movilidad en el hospital ha demostrado finalmente cumplir la "triple meta", misión de los servicios de salud contemporáneos: mejor salud, atención centrada en la persona y menos costes.

¿Qué medidas de calidad podríamos implementar en nuestros hospitales?
  • Protocolos de movilización precoz de los pacientes. Confieso que, como director de un hospital geriátrico, una de las mayores alegrías es recorrer las plantas y ver las camas vacías a primera hora.
  • Planes ajustados de promoción de la movilidad basados ​​en la investigación de la historia personal de los pacientes (hábitos, preferencias), especialmente en pacientes con demencia.
  • Apoyo del staff y voluntarios entrenados.
  • Disponibilidad de productos de apoyo a la movilidad.
  • Reconversión de los equipos de prevención de caídas o comisiones de caídas (¿cuántos tenéis?) en "equipos de promoción de la movilidad". Si no tenéis, constituidlas ya con esta visión, añado.
  • A nivel de indicadores, separar claramente incidencia de caídas y caídas con lesiones.
  • Asociar, a los indicadores de prevención de caídas, indicadores de promoción de movilidad o evitación de inmovilidad (número de veces que el paciente es levantado de la cama o número de deambulaciones por turno de enfermería, por ejemplo).
  • Evitar una cultura punitiva hacia las caídas, incluido a nivel de la administración, e impulsar una de premio al fomento de la movilidad y la prevención de caídas con lesiones.
Por supuesto nadie, y menos quien escribe, apuesta por olvidar la prevención de caídas en los hospitales. Pero si lo complementamos con la promoción de la movilidad, rompiendo esta falsa dicotomía, tendremos un mix explosivo de mejora de la calidad, que seguro irá también en beneficio de la prevención del delirium y de la reducción de las contenciones mecánicas y farmacológicas. De hecho, algunos de los elementos remarcados casan perfectamente con programas de retirada de las contenciones. Sin olvidar que, siempre que hablamos de gestión clínica en personas mayores, hay que tener en cuenta la complejidad a nivel global y de la persona, y diseñar modelos de intervenciones adaptados y de precisión, basados en la lógica y en la ciencia más que en el miedo.

lunes, 19 de junio de 2017

Sobrediagnóstico: los peligros de ser rico








Varios estudios de base poblacional han demostrado que el nivel de ingresos económicos de las personas está relacionado con la calidad de su salud y con sus niveles de supervivencia. Este es un hallazgo que no hace más que confirmar lo que intuye el sentido común. Las personas acomodadas, en general, son más conscientes, que el común de los humanos, de que hay una manera saludable de vivir la vida y, por ello, los gimnasios se han llenado de máquinas, los entrenadores personales y las dietistas tienen más trabajo que nunca y el mindfulness es un valor al alza. Ningún estudio ha demostrado, sin embargo, que el mayor consumo de servicios sanitarios por parte de las personas acomodadas tenga ninguna influencia en los buenos resultados en términos de salud y mortalidad de este grupo poblacional.

El espejismo del cáncer de los ricos

El uso de los servicios sanitarios como un bien de consumo, que se observa especialmente en los que lo pueden pagar, está dando señales negativas, especialmente en uno de los terrenos más sensibles, el de la prevención del cáncer. Un artículo de H. Gilbert Welch y Elliott S. Fisher (Darmouth Institute), "Income and cancer overdiagnosis: when too much care is harmful", dice que, en los territorios norteamericanos con ingresos más altos, se ha disparado la incidencia de cuatro cánceres: mama, próstata, tiroides y melanoma, en relación con los territorios más pobres, sin ninguna reducción en la mortalidad. Y la pregunta es: ¿de qué sirve ir a la búsqueda de cánceres que aún no se han manifestado clínicamente si de esta acción no se obtiene ningún resultado? Desgraciadamente, la respuesta a esta pregunta no es neutra, no es que la prevención secundaria exagerada no sirva de nada, sino que es negativa, ya que las consecuencias del inevitable sobrediagnóstico son palpables, con la realización de un montón de intervenciones, irradiaciones e intoxicaciones innecesarias.

viernes, 16 de junio de 2017

Formar en la comunicación médico-paciente: ¿cómo y por qué?








En nuestra sanidad actual el médico se enfrenta a pacientes cada vez más heterogéneos, a tratamientos más personalizados y complejos y a una tendencia alarmante a la reducción del tiempo de atención en consulta. A todo ello se suma la progresiva irrupción del ordenador o del "médico-pantalla" como un obstáculo añadido a la ya de por sí compleja comunicación entre médico y paciente.

Por otra parte, el paciente sigue deseando aquello a lo que, paradójicamente, debería responder la vocación médica: sentir que es atendido y comprendido, y que se tiene en cuenta su sufrimiento, lo que es mucho más que someterse a un tratamiento con más o menos éxito.
No en vano, las quejas y reclamaciones de cualquiera de nuestros hospitales a menudo tienen más que ver con la relación médico-paciente que con el propio resultado de la asistencia médica. Entonces, ¿qué es lo que está fallando?
El médico quiere atender y el paciente quiere ser atendido, pero no como organismo que no funciona, sino como persona que sufre. Y ahí es donde la comunicación puede ejercer un efecto positivo fundamental en curación: si al paciente se le cuenta lo que le ocurre de modo que lo pueda entender, si se es diligente con las pruebas y tratamientos a los que debe ser sometido, y si todo ello se hace con amabilidad y respeto, está demostrado que el proceso de curación mejora de forma significativa, y la adherencia al tratamiento y la seguridad, también. Y si la comunicación es importante para la medicina, ¿por qué no aparece en los planes de estudio?

lunes, 12 de junio de 2017

Las leyes de la medicina








Siddhartha Mukherjee, oncólogo, investigador y profesor de la Universidad de Columbia, es el autor de un pequeño ensayo, The Laws of Medicine: field notes from an uncertain science (2015), que me ha parecido bastante interesante como para recomendárselo a clínicos con ganas de pensar un poco más sobre lo que hacen. "En la facultad de medicina dice el autor me enseñaron un montón de hechos, pero no me prepararon para navegar por los inmensos espacios que hay entre estos hechos. Ahora mismo podría escribir una tesis de la fisiología de la vista, pero me siento perdido cuando intento comprender el entramado confabulador que hace que un hombre, al que se le prescribió oxígeno domiciliario, diera una dirección falsa a los proveedores del servicio, avergonzado (lo supe más tarde), porque vivía en la calle."

¿Qué es una ley científica?

Las ciencias disponen de leyes, declaraciones de verdades basadas en observaciones experimentales repetitivas, que describen algunos atributos de la naturaleza de carácter universal, como por ejemplo, la ley de la gravedad. De entre todas las ciencias, la biología es la que tiene menos leyes y, dentro de esta, la medicina no tiene ninguna, y por eso Mukherjee, tras leer The Youngest Science, de Lewis Thomas, y de reflexionar sobre el trabajo clínico, propone tres leyes posibles:

viernes, 9 de junio de 2017

La experiencia del paciente algo más que una moda








Tuve la suerte de conocer de cerca el programa de la Experiencia del Paciente que inició Delos Cosgrove en 2009 en la Cleveland Clinic, sin duda una de las mejores organizaciones sanitarias del mundo. Explican que el origen del programa surgió después de que varias personas en distintos puntos de Estados Unidos le reprocharan que no se sintieron “bien cuidadas” durante su estancia en el hospital, y ese fue el punto de partida que motivó el proyecto.

Como ya apuntaba Anna Sant en este mismo blog, en los hospitales estamos acostumbrados a ofrecer una asistencia especializada de gran calidad técnica, pero se nos olvida atender otras facetas básicas de la experiencia del paciente fundamentales para los enfermos (esperas, miedo, confusión, preocupación, sufrimiento), y una de las maneras de abordar este tema es mejorando la comunicación con el paciente.

lunes, 5 de junio de 2017

Tomar decisiones con sentido intelectual, emocional y práctico





En el intento de modernizar la tradicional medicina autocrática, muchos médicos y enfermeras han aprendido a conjugar los verbos informar, formar y educar, un gradiente de apertura unidireccional. No es raro que después de ser empoderado (transmisión de poder), el paciente vuelva y diga aquello de “doctor, si fuera su madre, ¿usted qué haría?”, y entonces volvemos a la casilla de salida, la de la medicina autocrática.

Sabemos que algo no va del todo bien, porque a pesar de los intentos aperturistas, los pacientes crónicos continúan sobremedicados, al mismo tiempo que infraadheridos mientras que las personas frágiles van adormecidas a causa de los ansiolíticos. El problema subyace en la escucha activa: si el prescriptor no conoce la manera de ser ni los valores de cada persona que atiende, es casi imposible que lo que prescribe responda a sus necesidades reales. Un estudio dice que entre que el paciente empieza a hablar y el médico le interrumpe han pasado 13 segundos.

viernes, 2 de junio de 2017

Las anclas del conocimiento









Una de las premisas básicas en la formación continuada en general, y que es aplicable a la del colectivo médico, es que no nos formamos en lo que nos hace falta, sino en lo que nos gusta. Por otro lado, el proceso de aprendizaje en el ámbito profesional tiene un componente muy complejo, que implica un gran reto: el desaprendizaje. En general, el aprendizaje se produce sobre un lienzo más o menos en blanco cuando se trata de adquirir conceptos nuevos. Pero como decía, cuando un profesional se forma lo hace a costa de desterrar conceptos, hábitos o técnicas que había asumido como válidos y que había aplicado a sus pacientes o defendido en foros profesionales.

Pero la realidad es que los avances técnicos y científicos nos van cambiando dicha realidad. El nuevo conocimiento no necesariamente implica cambios inmediatos en la práctica clínica. A menudo son solo el inicio de una línea de investigación y, tal como se detalla en este blog, no exento de sesgos de todo tipo que condicionan no solo la replicabilidad de resultados, sino que pueden conducir a cambios en la práctica clínica no bien fundamentados, como han sido algunos programas de cribado poblacional.

miércoles, 31 de mayo de 2017

Nueva edición del curso online el 6 de junio








El martes de la semana que viene, 6 de junio, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del año pasado y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 259 alumnos, con un 96% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan. 




lunes, 29 de mayo de 2017

Los tratamientos, a prueba








El otro día, Xavier Bonfill y Iain Chalmers presentaron la edición en catalán del libro Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. El acto me llamó la atención y, con 12 años de retraso, me motivé para leer la obra. Hay que aclarar que en 2006, el año de su primera edición, yo era directivo de hospital y no tenía la cabeza, ni el tiempo, para estas lecturas. Quizás algún día tendremos que hablar sobre qué leen los directivos que leen. Sea como sea, este texto es considerado uno de los que ha sentado las bases de la gestión clínica moderna, la que concentra su foco en la efectividad, un objetivo tan codiciado como difícil (1).

El periodista Nick Ross, en la presentación de la primera edición del libro, escribió: "Este libro es bueno para la salud. Aporta luz sobre los misterios de cómo se toman las decisiones sobre la vida y la muerte. Muestra cómo estos criterios generalmente tienen muchas fallas y desafía a los médicos de todo el mundo a modificar sus prácticas". Por otra parte, Ben Goldacre, en el prólogo de la segunda edición (2011), aporta una cita realmente interesante: "La verdadera finalidad del método científico es asegurarse de que la naturaleza no nos lleve erróneamente a pensar que sabemos algo que en realidad no sabemos".

viernes, 26 de mayo de 2017

¿Qué les ofrecemos a los pacientes para que nos den su información?








Como ya se ha hablado en diversas ocasiones en este blog, por ejemplo Cristina Roure aquí, el NIH estadounidense comienza esta semana su ambicioso programa de medicina personalizada (o “de precisión”, como traducen algunos) bajo el nombre de All of Us. Como saben, el objetivo último de la medicina personalizada es llegar a desarrollar procedimientos, tratamientos y tecnologías sanitarias que tengan mucho más en cuenta los factores individuales del paciente, tanto biológicos como medioambientales y conductuales en lugar del “one pill fits all” (una misma pastilla para todos los afectados por la misma enfermedad) habitual. El lanzamiento apenas se ha publicitado, puesto que se encuentra aún en fase de prueba. La razón es sencilla: aunque el objetivo es crear una inmensa base de datos en la que participen al menos un millón de americanos de toda condición, dando acceso para la investigación a sus informes médicos en formato electrónico (“EHR”), no está todavía del todo claro a cambio de qué, y más en el clima político americano actual, los pacientes estadounidenses van a participar en este proyecto.

lunes, 22 de mayo de 2017

La persistencia en la fragmentación es el problema








El modelo de provisión de servicios sanitarios es una combinatoria de burocracia profesional y burocracia político-administrativa, pasada por el filtro de la racionalización organizativa. El hecho es que hay un tercio (aproximadamente) de procesos clínicos que se adaptan bien y, lógicamente, muestran buenos resultados. Pongamos por caso: intervenciones quirúrgicas programadas, patologías agudas médicas de baja-media complejidad, código ictus o código infarto. Hasta aquí todo bien, pero a nadie se le escapa que quedan dos tercios de la casuística que no encajan con las rigideces de la oferta; hablamos, lógicamente, de la cronicidad y de la fragilidad geriátrica, pero también de las enfermedades degenerativas cuando empiezan a ser limitantes o de los procesos clínicamente complejos de difícil etiquetado. Además, en la sociedad hay un montón de personas en situaciones delicadas, bien sea porque viven solas, son pobres o son inmigrantes, o bien porque viven en entornos desestructurados, por poner cuatro ejemplos; personas que, o no acceden a los servicios o, si lo hacen, no se mueven nada bien en ellos.

viernes, 19 de mayo de 2017

A propósito del bicentenario del estetoscopio









Si hay un símbolo universal de la profesión sanitaria, además de la bata blanca, sin duda lo encontramos en el fonendoscopio. Laennec, en 1816, en el Hospital Necker de París, comenzó sus primeros estudios en la auscultación mediante un instrumento al que dio el nombre de estetoscopio, derivado de las palabras στηθος (pecho) y σκοπεω (examinar). Hasta ese momento la auscultación se realizaba con la escucha directa colocando la oreja sobre el pecho (ya realizada por Hipócrates). Esta, la escucha directa, tenía sus limitaciones prácticas tanto por las limitaciones en la transmisión de sonidos como por temas de pudor relacionados con el género del paciente si era mujer (los médicos eran mayoritariamente hombres) o la higiene.

miércoles, 17 de mayo de 2017

Jornada "Decisiones Clínicas Compartidas" las lecciones de Victor Montori










Muchas veces los pacientes deben decidir entre dos o más opciones para afrontar un proceso clínico o simplemente para elegir entre tomar estatinas o descartar esta opción. Entonces, llega aquel momento de “Escuche, ¿si fuera su madre, usted qué haría?”. Ante esta situación, el profesional de la salud se siente autorizado para adoptar la actitud paternalista que le reclama el paciente. Pero esto es contrario a los cambios actuales, al reconocimiento de la autonomía de las personas y a la necesidad de un modelo de relación más participativo y deliberativo.

lunes, 15 de mayo de 2017

Tolerar la incertidumbre: la revolución pendiente








Arabella Simpkin (Harvard Medical School) y Richard Schwartzstein (Beth Israel Deaconess Medical Center) han publicado "Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?", un artículo que me ha parecido inspirador para seguir con el discurso que abrí en "Contra la medicina de manual", a raíz de la lectura de When doctors don't listen de Leana Wen y Joshua Kosowsky.

"A pesar de que los médicos dicen los autores saben que la incertidumbre subyace en el trabajo clínico, la cultura actual de la medicina les empuja a dar respuestas inequívocas, a menudo imposibles o incluso inverosímiles. Demasiadas veces nos empeñamos en llenar formularios con respuestas de sí/no, imprescindibles para etiquetar códigos, que pretenden, de manera torpe, recoger narrativas llenas de matices, procedentes de personas cargadas de dudas o incluso desmemoriadas".

Para empeorar la situación, la generación millennial, genuinamente digital, llega a las facultades de Medicina. Son jóvenes que se han formado en entornos en los que la incertidumbre se vive como una amenaza pero, en cambio, en su futuro profesional deberán atender a muchas personas con problemas que se moverán por zonas grises, unos territorios en los que ellos se sentirán incómodos.

viernes, 12 de mayo de 2017

Scarred hearts: Muriendo pronto, muriendo feliz









Max Blech (1909-1938) fue un joven escritor rumano que pasó buena parte de su corta vida en un sanatorio para tuberculosos. A partir de textos y epístolas suyas, el director Radu Jude construye en Scarred hearts (corazones heridos, con cicatrices) una versión de la estancia en el sanatorio. Editada con unos luminosos tonos pastel y con un formato cuadrado con bordes redondeados, parece, a priori, una de esas películas a las que llamamos "de época". Sin embargo, la obra de Jude no se limita a la reconstrucción de un tiempo o de un país, sino que nos sitúa en una dimensión más allá del tiempo o del espacio.




lunes, 8 de mayo de 2017

El potencial de las decisiones compartidas








El proyecto Essencial de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña celebró una Jornada de reflexión sobre el nivel de implementación de las recomendaciones para evitar prácticas clínicas de poco valor (son ya 60 desde 2013) y de ahí que los responsables de Essencial tuvieran la buena idea de invitar a Glyn Elwyn, investigador especializado en decisiones compartidas de Dartmouth Institute, a impartir la conferencia inaugural.

Según Elwyn, como se observa en la diapositiva: "Las decisiones compartidas son una manera de actuar en la que los médicos y los pacientes toman decisiones conjuntamente, haciendo uso de la mejor evidencia disponible sobre las probabilidades de beneficios y efectos adversos de cada opción, contando con que los pacientes reciben el apoyo necesario para obtener información contrastada sobre sus preferencias". En esta línea, una revisión sistemática de Cochrane Collaboration demuestra que las personas que han tenido la oportunidad de tomar decisiones clínicas con el apoyo de materiales específicos (decision aids) admiten sentirse más preparadas, más informadas y tienen las ideas más claras sobre el valor de sus procesos clínicos, y probablemente son más conscientes de los riesgos de cada paso que adoptan.

viernes, 5 de mayo de 2017

Atención integrada en el trópico: comparando Cuba y Kaiser



¿Es buena idea comparar un sistema de salud con escasez crónica de recursos con un sistema tan sofisticado y cómodamente financiado como el de Kaiser Permanente? Pienso que sí. 
En noviembre del año pasado, participé en un viaje de estudios a Cuba coorganizado por mi alma máter, la Escuela de Salud Pública de Harvard, y MEDICC, un grupo con sede en California que lleva años organizando intercambios educativos en medicina. Me apunté con una doble curiosidad. Me preguntaba: "¿Cómo habrá cambiado la isla en los últimos 15 años? ¿Cómo se habrán salvado, fidelistas o no, de la escasez crónica del 'período especial', o sea, de los años apodados 'no-venta'?". Y, sobre todo, "¿cómo se prestan servicios de salud con promesas y metas tan ambiciosas, al parecer directamente extraídas de la declaración Alma Ata?".

lunes, 1 de mayo de 2017

Contra la medicina de manual










"¿Cómo puede ser que la medicina moderna se haya deshumanizado tanto?", se preguntan la Dra. Leana Wen y el Dr. Joshua Kosowsky en When doctors don't listen. Según ellos, salvo en contadas excepciones, la práctica de la medicina está subyugada por la dictadura de guías, algoritmos, códigos, protocolos y pautas. "Cookbook medicine", lo llaman. Todo el mundo es consciente de que muchas pruebas que se piden son innecesarias y que muchas personas son sometidas a una ansiedad inducida por los procesos diagnósticos de manual prescritos para descartar patologías poco frecuentes. La tesis del libro parte de la base de que el proceso para llegar a un diagnóstico es complejo, requiere una entrevista en la que el paciente pueda expresar francamente el relato de lo que le pasa, una exploración física de acuerdo con las hipótesis que se plantean y un razonamiento clínico participado por el propio paciente; todo ello, muy alejado de una práctica de manual.

viernes, 28 de abril de 2017

Fortalecer la salud mental

Según la definición de la OMS, la salud mental es “un estado de bienestar en el que la persona realiza sus capacidades y es capaz de hacer frente al estrés normal de la vida, de trabajar de forma productiva y de contribuir a su comunidad”.

Pensando en el ciclo vital de las personas, las primeras etapas de la vida son fundamentales, ya que en ellas se establecen las costumbres que luego nos acompañan durante nuestra vida, fijándose tanto las experiencias positivas como las traumáticas. El bienestar emocional es fundamental en el desarrollo psicosocial de niños y jóvenes. El desarrollo de actividades debe contemplar la educación y el mantenimiento del bienestar emocional desde una perspectiva multidisciplinar. Los niños/as y adolescentes que se sienten bien con ellos mismos son capaces de manejar mejor los conflictos y de resistir a las presiones negativas. Tienden a sonreír con mayor facilidad y a disfrutar de la vida. Estos niños/as son realistas y, por lo general, optimistas.

lunes, 24 de abril de 2017

Jornada "Decisiones Clínicas Compartidas" las lecciones de Victor Montori










Muchas veces los pacientes deben decidir entre dos o más opciones para afrontar un proceso clínico o simplemente para elegir entre tomar estatinas o descartar esta opción. Entonces, llega aquel momento de “Escuche, ¿si fuera su madre, usted qué haría?”. Ante esta situación, el profesional de la salud se siente autorizado para adoptar la actitud paternalista que le reclama el paciente. Pero esto es contrario a los cambios actuales, al reconocimiento de la autonomía de las personas y a la necesidad de un modelo de relación más participativo y deliberativo.

viernes, 21 de abril de 2017

Cuando entréis en Roda no veréis herrar a caballos...








Desde pequeño, a finales de los 50, mi frontera entre lo urbano y lo rural era un punto indefinido de la carretera de Vic a Roda de Ter. Al llegar al pueblo, la primera imagen era la del carretero con un fuego en la calle enderezando maderas para hacer botas de vino o elaborando ruedas de carro. Más abajo, a mano derecha, el herrero con la fragua siempre encendida y la cara perpetuamente enmascarada lo conocía bien porque a menudo acompañaba al tío Joan a herrar al caballo. Delante de la casa de la abuela, los troncos a punto de entrar en la carpintería para dar el paso, de un modo bien visible, de la naturaleza al mueble. Y el carbonero y el alguacil y el botero... No queda ninguno de estos oficios. Mejor dicho, solo resistió el herrero porque se reconvirtió en una "carpintería de aluminio".

Alguien dirá que los oficios no son como las profesiones. Quizás sí, pero hay artículos muy cortos que iluminan mucho. Este es el caso del artículo de Richard y Daniel Susskind "Technology Will Replace Many Doctors, Lawyers, and Other Professionals" publicado en la revista Harvard Business Review el 11 de octubre de 2016. Hay profesiones (abogados, profesiones sanitarias, educadores...) que se piensan que quedarán indemnes a la irrupción de la robótica (o de la tecnología en general) y de los cambios sociales. La capacidad de juicio (el juicio clínico, en nuestro caso), la creatividad y la empatía no se pueden dejar en manos de las "máquinas", dicen algunos. Al leerlo es fácil llegar a la conclusión de que en las profesiones les pasará lo mismo que a muchos oficios: desaparecerán o se transformarán profundamente, o bien el número de profesionales disminuirá muy significativamente (o una combinación parcial de todas estas alternativas).

lunes, 17 de abril de 2017

El optimismo ancestral y la tormenta perfecta








El optimismo de los pacientes

Cuando las personas enfermamos, o tenemos miedo de hacerlo, por regla general confiamos en los médicos y, por extensión, en los sistemas sanitarios. ¿Pero lo hacemos más de la cuenta? Una revisión sistemática, elaborada por investigadores del Centre for Research in Evidence-Based Practice de la Universidad de Bond (Australia), a partir de 35 encuestas (27.323 pacientes en conjunto), concluye que el 88% de las personas sobreestiman los beneficios reales de las actuaciones clínicas, mientras que el 67% infravaloraron los efectos adversos.

Vean, por ejemplo, que las expectativas de las personas en la reducción del riesgo de morir por parte de los programas de prevención secundaria de los cánceres de mama, de próstata y de intestinos están muy por encima de los datos reales. La parte oscura de las barras corresponde al porcentaje de los encuestados que sobrestiman los beneficios de las respectivas pruebas preventivas, y las cruces de la derecha indican en cuales de ellas este porcentaje es igual o superior al 50%.



viernes, 14 de abril de 2017

Fellini, Berlusconi y el Big data





¿Cómo conectan Fellini, Berlusconi y el Big data? En 3 minutos se lo cuento.

Quiero hablar sobre la necesidad de gestionar, con criterios restrictivos, el uso de los datos de los usuarios de los servicios de salud, especialmente cuando se intuye que puede haber alguna empresa interesada en hacer negocio.

Quizás una mayoría considera evidente que debe ser así, pero yo no.

miércoles, 12 de abril de 2017

Nueva edición del curso online el 18 de abril








El martes de la semana que viene, 18 de abril, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del año pasado y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 235 alumnos, con un 96% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.






lunes, 10 de abril de 2017

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (y 2)








Los contenidos de este post, y el de la semana pasada, están basados ​​en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que di el pasado 29 de marzo en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Más competencias para los profesionales de la atención primaria

Clayton Christensen, en The Innovator's Prescription, dice que el sistema sanitario carece de innovación disruptiva debido a que los hospitales concentran demasiada inversión, demasiada tecnología y demasiados especialistas, y que esta acumulación está siendo un freno para la llegada de servicios más sencillos, pero quizás más efectivos, a poblaciones más amplias. Christensen cree que la simplificación de productos y servicios una de las claves de la economía de este siglo está consiguiendo que el bienestar llegue cada vez a más gente y, en esta línea, los médicos y las enfermeras de atención primaria deberían ampliar competencias para que los pacientes crónicos complejos se beneficiaran de la visión de los profesionales generalistas y comunitarios, en detrimento del enfoque tecnológico y parcial de la medicina fragmentada.

viernes, 7 de abril de 2017

Nuevas maneras de diseñar el futuro








En el año 2009, cuando Delos Cosgrove ocupó la posición de CEO, Cleveland Clinic empezó una gran transformación basada en el análisis y la mejora de la experiencia del paciente. Entendiendo que cada persona que trabaja en un hospital es un cuidador, la clínica movilizó a los 43.000 trabajadores en sesiones de medio día, en grupos de 8-10 personas, mezclando personal médico, de enfermería y de soporte y administración, compartiendo situaciones en que los profesionales habían actuado, o podían haber actuado, y ubicando al paciente en el centro, es decir, priorizando sus necesidades. 

Gary Kaplan, Chairman y CEO del Virginia Mason Health System, plantea la siguiente jerarquía: paciente, organización, departamento e individuo, todo importante y en este orden. Esta jerarquía se refleja en su Plan estratégico con el paciente en la parte superior, priorizando los valores de trabajo en equipo, integridad, excelencia y servicio con estrategias como la atracción y el desarrollo del mejor equipo y la creación de una experiencia del paciente “extraordinaria”.

Buurtzorg Netherlands, la empresa holandesa de atención a domicilio que analizaba en mi último post, basa su éxito en organizar 8.000 enfermeras en equipos de 12 con autonomía en la toma de decisiones, que se autogestionan y fomentan la creatividad, sin mandos intermedios. 

En el Hospital Clínic de Barcelona estamos desarrollando, desde 2016, un nuevo plan estratégico, y experiencias como las anteriormente descritas han sido fuente de inspiración para nosotros. El anterior plan estratégico del Clínic comenzaba presentando la misión dual del hospital hospital comunitario y, a la vez, hospital terciario y de alta complejidad, y centraba su desarrollo en las alianzas, la calidad asistencial, la investigación y la innovación y la docencia; tenía un enfoque clásico. El enfoque del nuevo plan estratégico, sin olvidar los elementos anteriores, es muy distinto. En el documento marco se describe como una hoja de ruta de prioridades y objetivos que pretende activar canales de comunicación y espacios nuevos que permitan conocer de cerca las experiencias de los pacientes y reconocer las iniciativas de los profesionales.

El Plan estratégico 2016-2020 establece como pilares la atención a las personas, es decir, los pacientes (que son la razón de ser del hospital) y los profesionales (que son su motor), sin olvidar los recursos que hacen posible la continuidad y la innovación en el cuidado asistencial. 

Trabajando alrededor de estos 3 pilares pacientes, profesionales y recursos se han identificado, en un proceso con gran participación, unos 40 proyectos de muy diferente alcance: desde la consolidación del Área Integral de Salud de Barcelona Esquerra, o de las alianzas con el Hospital Sant Joan de Déu y con los Hospitales de Osona y Vallès Oriental, hasta la mejora del manejo del dolor, de la orientación dentro del hospital o de la acogida a los pacientes y a los nuevos trabajadores. Y sin descuidar herramientas y enfoques como el Lean o el Right Care. Miradas y necesidades muy distintas, todas importantes. 

Cada proyecto tiene unos coordinadores, que en muchos casos no son mandos del hospital, y cuenta con profesionales (personal médico, de enfermería y de administración y servicio) que han solicitado, de manera voluntaria, participar en el proyecto. La mayoría de los proyectos cuentan con más de 30 profesionales, y algunos superan los 50 interesados en trabajar en el análisis y la mejora objeto de cada línea. Los directivos se distribuyen el seguimiento de los proyectos pero asumiendo un rol facilitador; el objetivo es el empoderamiento de los coordinadores y de los profesionales participantes que se autogestionan e incorporan la participación de los pacientes con distintas estrategias. 

Empezamos a ver las capacidades de estos grupos, su creatividad y, a la vez, su responsabilidad y capacidad de gestión de recursos y expectativas. Entendíamos el nuevo Plan no solo como una hoja de ruta que nos guiaría hacia el futuro, sino también como una invitación a participar en él. A los pocos meses del inicio de los proyectos parece que vamos por el buen camino; un post que leía hace unos días me ayudó a entender mejor el por qué. Les aconsejo que dediquen unos minutos a leerlo.