viernes, 21 de abril de 2017

Cuando entréis en Roda no veréis herrar a caballos...








Desde pequeño, a finales de los 50, mi frontera entre lo urbano y lo rural era un punto indefinido de la carretera de Vic a Roda de Ter. Al llegar al pueblo, la primera imagen era la del carretero con un fuego en la calle enderezando maderas para hacer botas de vino o elaborando ruedas de carro. Más abajo, a mano derecha, el herrero con la fragua siempre encendida y la cara perpetuamente enmascarada lo conocía bien porque a menudo acompañaba al tío Joan a herrar al caballo. Delante de la casa de la abuela, los troncos a punto de entrar en la carpintería para dar el paso, de un modo bien visible, de la naturaleza al mueble. Y el carbonero y el alguacil y el botero... No queda ninguno de estos oficios. Mejor dicho, solo resistió el herrero porque se reconvirtió en una "carpintería de aluminio".

Alguien dirá que los oficios no son como las profesiones. Quizás sí, pero hay artículos muy cortos que iluminan mucho. Este es el caso del artículo de Richard y Daniel Susskind "Technology Will Replace Many Doctors, Lawyers, and Other Professionals" publicado en la revista Harvard Business Review el 11 de octubre de 2016. Hay profesiones (abogados, profesiones sanitarias, educadores...) que se piensan que quedarán indemnes a la irrupción de la robótica (o de la tecnología en general) y de los cambios sociales. La capacidad de juicio (el juicio clínico, en nuestro caso), la creatividad y la empatía no se pueden dejar en manos de las "máquinas", dicen algunos. Al leerlo es fácil llegar a la conclusión de que en las profesiones les pasará lo mismo que a muchos oficios: desaparecerán o se transformarán profundamente, o bien el número de profesionales disminuirá muy significativamente (o una combinación parcial de todas estas alternativas).

Naturalmente no tuve suficiente con el artículo y me compré inmediatamente el libro de los mismos autores: El futuro de las profesiones. Algunas ideas clave de este libro:
  • Las tareas repetitivas las hará una máquina. Además, tenemos que aceptar que las máquinas pueden hacer mejor que los humanos las tareas repetitivas.
  • Hay tareas que las pueden hacer profesionales con un nivel de capacitación "inferior" al de las profesiones clásicas. En mi anterior post "No lo sé... pero me parece que los tiempos están cambiando" ya hablaba del papel de los paramédicos. En la atención de los pacientes mayores con problemas agudos, con la intervención de los paramédicos, el 78% de los pacientes se atienden en casa sin necesidad de traslado al hospital.
  • Varias profesiones pueden realizar tareas similares. Los límites entre las profesiones son cada vez más borrosos. Las enfermeras de práctica avanzada o los doctor assistants pueden jugar papeles complementarios a los médicos de familia o a ciertas actividades del ámbito de la atención especializada. Esto de la atención primaria y la atención especializada puede convertirse en obsoleto antes de lo que creemos.
  • Los canales de acceso al conocimiento son muy diversos. El acceso al conocimiento no pasa exclusivamente por la vía de los profesionales. Internet (la digitalización) ha hecho accesible el conocimiento para todos. No hay ámbitos profesionales que excluyan el acceso del común de la gente (Medline es accesible a todo el mundo).
  • Las tareas son más importantes que los títulos. Este es el punto clave. Si haces algo que no pueden hacer las máquinas, tu trabajo está asegurado. Si la mayor parte de las cosas (tareas) las pueden hacer otros, tu profesión no tiene demasiado futuro.
Alguien puede decir que todos estos cambios serán muy lentos. Es una posibilidad. Pero solo quisiera recordar que a principios de los 70 la introducción de la rifampicina en el tratamiento triple de la tuberculosis permitió el cierre de toda la red de sanatorios antituberculosos en menos de 10 años (¡menuda velocidad de cambio!).

Hasta ahora el discurso dominante era que pronto faltarán profesionales sanitarios en relación con las jubilaciones masivas de los próximos años. Por primera vez he leído una opinión "oficial" que pone en cuestión esta afirmación sin bases empíricas. Hace pocos días, el Dr. Jaume Padrós, presidente del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, ​​hablando de la precariedad laboral, confirmó que una cuarta parte de los médicos de Cataluña se jubilarán antes de 10 años. Ahora bien, la solución al problema no es "más médicos", sino un cambio en la manera de trabajar, manteniendo la masa salarial. Esto significa más competencia y más remuneración. Entronca totalmente con la idea de "tareas" que no pueden hacer las máquinas. Aún más, el título y el número son valores relativos, lo que interesa a la sociedad son las tareas. Las tareas que aportan valor para las personas.

Al final, como decíamos antes, lo que garantiza el trabajo no es la profesión, son las tareas. Es difícil que Ray Chen pierda el trabajo (y eso que cada vez hay más violinistas).


lunes, 17 de abril de 2017

El optimismo ancestral y la tormenta perfecta








El optimismo de los pacientes

Cuando las personas enfermamos, o tenemos miedo de hacerlo, por regla general confiamos en los médicos y, por extensión, en los sistemas sanitarios. ¿Pero lo hacemos más de la cuenta? Una revisión sistemática, elaborada por investigadores del Centre for Research in Evidence-Based Practice de la Universidad de Bond (Australia), a partir de 35 encuestas (27.323 pacientes en conjunto), concluye que el 88% de las personas sobreestiman los beneficios reales de las actuaciones clínicas, mientras que el 67% infravaloraron los efectos adversos.

Vean, por ejemplo, que las expectativas de las personas en la reducción del riesgo de morir por parte de los programas de prevención secundaria de los cánceres de mama, de próstata y de intestinos están muy por encima de los datos reales. La parte oscura de las barras corresponde al porcentaje de los encuestados que sobrestiman los beneficios de las respectivas pruebas preventivas, y las cruces de la derecha indican en cuales de ellas este porcentaje es igual o superior al 50%.



viernes, 14 de abril de 2017

Fellini, Berlusconi y el Big data





¿Cómo conectan Fellini, Berlusconi y el Big data? En 3 minutos se lo cuento.

Quiero hablar sobre la necesidad de gestionar, con criterios restrictivos, el uso de los datos de los usuarios de los servicios de salud, especialmente cuando se intuye que puede haber alguna empresa interesada en hacer negocio.

Quizás una mayoría considera evidente que debe ser así, pero yo no.

miércoles, 12 de abril de 2017

Nueva edición del curso online el 18 de abril








El martes de la semana que viene, 18 de abril, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del año pasado y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 235 alumnos, con un 96% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.






lunes, 10 de abril de 2017

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (y 2)








Los contenidos de este post, y el de la semana pasada, están basados ​​en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que di el pasado 29 de marzo en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Más competencias para los profesionales de la atención primaria

Clayton Christensen, en The Innovator's Prescription, dice que el sistema sanitario carece de innovación disruptiva debido a que los hospitales concentran demasiada inversión, demasiada tecnología y demasiados especialistas, y que esta acumulación está siendo un freno para la llegada de servicios más sencillos, pero quizás más efectivos, a poblaciones más amplias. Christensen cree que la simplificación de productos y servicios una de las claves de la economía de este siglo está consiguiendo que el bienestar llegue cada vez a más gente y, en esta línea, los médicos y las enfermeras de atención primaria deberían ampliar competencias para que los pacientes crónicos complejos se beneficiaran de la visión de los profesionales generalistas y comunitarios, en detrimento del enfoque tecnológico y parcial de la medicina fragmentada.

viernes, 7 de abril de 2017

Nuevas maneras de diseñar el futuro








En el año 2009, cuando Delos Cosgrove ocupó la posición de CEO, Cleveland Clinic empezó una gran transformación basada en el análisis y la mejora de la experiencia del paciente. Entendiendo que cada persona que trabaja en un hospital es un cuidador, la clínica movilizó a los 43.000 trabajadores en sesiones de medio día, en grupos de 8-10 personas, mezclando personal médico, de enfermería y de soporte y administración, compartiendo situaciones en que los profesionales habían actuado, o podían haber actuado, y ubicando al paciente en el centro, es decir, priorizando sus necesidades. 

Gary Kaplan, Chairman y CEO del Virginia Mason Health System, plantea la siguiente jerarquía: paciente, organización, departamento e individuo, todo importante y en este orden. Esta jerarquía se refleja en su Plan estratégico con el paciente en la parte superior, priorizando los valores de trabajo en equipo, integridad, excelencia y servicio con estrategias como la atracción y el desarrollo del mejor equipo y la creación de una experiencia del paciente “extraordinaria”.

Buurtzorg Netherlands, la empresa holandesa de atención a domicilio que analizaba en mi último post, basa su éxito en organizar 8.000 enfermeras en equipos de 12 con autonomía en la toma de decisiones, que se autogestionan y fomentan la creatividad, sin mandos intermedios. 

En el Hospital Clínic de Barcelona estamos desarrollando, desde 2016, un nuevo plan estratégico, y experiencias como las anteriormente descritas han sido fuente de inspiración para nosotros. El anterior plan estratégico del Clínic comenzaba presentando la misión dual del hospital hospital comunitario y, a la vez, hospital terciario y de alta complejidad, y centraba su desarrollo en las alianzas, la calidad asistencial, la investigación y la innovación y la docencia; tenía un enfoque clásico. El enfoque del nuevo plan estratégico, sin olvidar los elementos anteriores, es muy distinto. En el documento marco se describe como una hoja de ruta de prioridades y objetivos que pretende activar canales de comunicación y espacios nuevos que permitan conocer de cerca las experiencias de los pacientes y reconocer las iniciativas de los profesionales.

El Plan estratégico 2016-2020 establece como pilares la atención a las personas, es decir, los pacientes (que son la razón de ser del hospital) y los profesionales (que son su motor), sin olvidar los recursos que hacen posible la continuidad y la innovación en el cuidado asistencial. 

Trabajando alrededor de estos 3 pilares pacientes, profesionales y recursos se han identificado, en un proceso con gran participación, unos 40 proyectos de muy diferente alcance: desde la consolidación del Área Integral de Salud de Barcelona Esquerra, o de las alianzas con el Hospital Sant Joan de Déu y con los Hospitales de Osona y Vallès Oriental, hasta la mejora del manejo del dolor, de la orientación dentro del hospital o de la acogida a los pacientes y a los nuevos trabajadores. Y sin descuidar herramientas y enfoques como el Lean o el Right Care. Miradas y necesidades muy distintas, todas importantes. 

Cada proyecto tiene unos coordinadores, que en muchos casos no son mandos del hospital, y cuenta con profesionales (personal médico, de enfermería y de administración y servicio) que han solicitado, de manera voluntaria, participar en el proyecto. La mayoría de los proyectos cuentan con más de 30 profesionales, y algunos superan los 50 interesados en trabajar en el análisis y la mejora objeto de cada línea. Los directivos se distribuyen el seguimiento de los proyectos pero asumiendo un rol facilitador; el objetivo es el empoderamiento de los coordinadores y de los profesionales participantes que se autogestionan e incorporan la participación de los pacientes con distintas estrategias. 

Empezamos a ver las capacidades de estos grupos, su creatividad y, a la vez, su responsabilidad y capacidad de gestión de recursos y expectativas. Entendíamos el nuevo Plan no solo como una hoja de ruta que nos guiaría hacia el futuro, sino también como una invitación a participar en él. A los pocos meses del inicio de los proyectos parece que vamos por el buen camino; un post que leía hace unos días me ayudó a entender mejor el por qué. Les aconsejo que dediquen unos minutos a leerlo. 

lunes, 3 de abril de 2017

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (1)








Los contenidos de este post y del de la próxima semana están basados en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que realicé el 29 de marzo pasado en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Agotado el período de los análisis y de las pruebas piloto voluntaristas, lo que ahora conviene es elaborar un plan para aportar valor a la atención de los pacientes crónicos complejos, y para ello se deben plantear los factores determinantes desde una nueva perspectiva: una visión clínica más centrada en las personas y una metodología de trabajo cooperativo, además de políticas más decididas, estrategias habilidosas y financiación apropiada.

Visión clínica centrada en las personas

Los médicos de hoy, amparados en las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine). Esta formación, fundamentada en la caza de cebras en Texas más que en el razonamiento clínico sustentado por el teorema de Bayes, incapacita a muchos médicos jóvenes para tener una visión clínica centrada en las personas. Si se quiere aportar valor a los pacientes crónicos complejos, los médicos deberían volver a la esencia de su profesión y aprender a preguntar a los pacientes cómo se sienten, qué les preocupa de verdad y realizar el ejercicio de pedirles que repitan, con su propia voz, qué es lo que han entendido. Según una encuesta realizada en España, la adherencia a los tratamientos no alcanza el 50%, un signo evidente de fracaso de la medicina de manual. No hay duda de que para conseguir la efectividad clínica hay que formar mejor a los médicos en entrevista motivacional y en decisiones compartidas.

viernes, 31 de marzo de 2017

La inteligencia artificial y el juicio clínico









La posible aplicación de la inteligencia artificial (IA) y sus derivadas Machine Learning, Deep Learning o Predictive Analytics en el terreno sanitario es cada vez más un hecho incuestionable. Si nos referimos a publicaciones de referencia general podemos observar que, muy recientemente, The Economist y Forbes coinciden casi completamente en el ranking de las herramientas tecnológicas que se están introduciendo en la atención sanitaria.

Por otro lado, profesionales de referencia como John Hamalka, CIO del Beth Israel Deaconess de Boston, conocido por su blog Life as a Healthcare CIO, resume el HIMSS celebrado recientemente en Orlando y también cita prácticamente los mismos puntos.

Finalmente, líderes de opinión como Berlatan Mesko también insisten en el tema en sus futurólogas publicaciones. En cualquier caso, empiezan a aparecer comunicaciones que resultan fascinantes. A modo de ejemplo y por escoger algunas, nos encontramos con mejoras en aspectos diagnóstico-terapéuticos. Los titulares son seguramente un poco periodísticos, ya que proceden de revistas de divulgación científica, pero apuntan en la dirección correcta y todos proceden del entorno universitario:

miércoles, 29 de marzo de 2017

Nuevo apoyo formativo para la creación de Comisiones de Mejora de la Práctica Clínica








"Avances en Gestión Clínica" lanza una nueva oferta formativa para apoyar a las instituciones sanitarias que tengan la intención de crear comisiones de mejora de la práctica clínica. Se trata de un curso básico para grupos de 20 profesionales que voluntariamente estén interesados en formar parte de la comisión, de acuerdo con el siguiente modelo semipresencial:

Un workshop inicial de 3 horas

El curso se inicia con un workshop presencial de 3 horas donde se toma contacto con la materia, se explican los objetivos y la dinámica y se sientan las bases de los instrumentos fundamentales de la gestión clínica como se entiende hoy en día.

Un curso online de 30 horas durante 6 semanas

A continuación, los alumnos han de iniciar un trabajo personal online estructurado en 3 módulos:

a) Gestión clínica moderna. 1) Conceptos: influencia del profesionalismo, currículum oculto, disponibilidad de recursos, marca quirúrgica, habilidades clínicas, crisis de la evidencia científica, sobrediagnóstico y variaciones de la práctica clínica. 2) Bases: Los Valores (Michael Porter), Right Care Alliance (Shannon Brownlee), Triple Aim (Donald Berwick) y Cómo promover cambios (Richard Bohmer).

b) El universo del paciente. 1) Experiencia e implicación. Definición de Beryl Institute y de IOM. 2) Comprensión del riesgo y efecto heurístico. 3) Decisión clínica compartida y entrevista motivacional. Lecciones de Víctor Montori.

c) Prácticas clínicas de valor. 1) El despilfarro: excesos en la petición de pruebas y en la prescripción de tratamientos, y dificultad inherente a los procesos oncológicos. 2) Las fuentes right care: Do not do recommendations, Choosing Wisely, Compromiso por la calidad, Essencial y DianaSalud. 3) Las iniciativas triple aim (6 ejemplos para analizar).

Un workshop final de 3 horas

Por último, y como evaluación, se organiza un workshop final donde cada alumno deberá elegir una práctica clínica determinada que, a su entender, observe una disociación entre lo que dice la evidencia y lo que ocurre en su ámbito de trabajo. Se debatirá sobre la idoneidad de cada una de las 20 propuestas y se establecerá la hoja de trabajo de la futura Comisión de Mejora de la Práctica Clínica.







lunes, 27 de marzo de 2017

Enfermeras: magnetismo y calidad








En un post anterior, "Impacto de la dotación enfermera en los resultados clínicos", hablé del modelo desarrollado por Margaret McClure, directora enfermera del New York University Medical Center, sobre el magnetismo que algunos hospitales tienen para atraer al capital enfermero. Con esta iniciativa, la autora pretende descubrir cuáles son los factores que hacen que las enfermeras se sientan más atraídas para ir a trabajar a una institución sanitaria o a otra (si activan el primer enlace, los encontrarán descritos). Pronto se vio que las enfermeras que trabajaban en los hospitales magnéticos estaban más satisfechas del trabajo y sufrían menos burnout (Nurse Outcomes in Magnet® and Non-Magnet Hospitals). En esta línea, la American Nurses Association (ANA) se hizo suyo el tema y creó el American Nurses Credentials Center (ANCC) para promover el reconocimiento de la excelencia enfermera de los hospitales estadounidenses. En 2016, unos 80 hospitales americanos (un 7 % del total) se habían acreditado como magnet hospitals, aunque, como se observa en la gráfica evolutiva de la acreditación de la ANCC, a muchos de ellos les está costando mantener el magnetismo.

Cabe decir que la idea del magnetismo es muy interesante porque es intuitiva. Supongamos que un centro tiene un buen liderazgo enfermero, con un clima de trabajo positivo, donde se potencian los equipos multidisciplinares y hay buena relación entre enfermeras y médicos, también se detecta un nivel profesional estimulante, una elevada autonomía para tomar decisiones, supervisoras con capacidad para mover plantillas con criterio y, además, hay incentivos para la innovación, la investigación y la formación. Esto las enfermeras se lo dicen, y estos centros no tienen nunca problemas para seleccionar a las personas más preparadas y motivadas.

viernes, 24 de marzo de 2017

Comunicación efectiva para planificar las decisiones anticipadas








La planificación de decisiones anticipadas (PDA) es un elemento clave para el cuidado y la atención de personas con enfermedades crónicas avanzadas y sus familias. En los últimos años, se han desarrollado modelos y propuestas en todo el territorio español, como el andaluz o el catalán, basados en el respeto hacia la persona y enmarcados en una atención de calidad, teniendo en cuenta sus deseos, expectativas y preferencias.

La comunicación en la PDA ha mostrado tener importantes beneficios cuando se prevé un proceso terminal del paciente, ya que se establece un proceso de toma de decisiones compartidas en un entorno de confianza, a la vez que se incorpora a la familia y allegados en la planificación de los cuidados. Abordar estas cuestiones de manera efectiva implica hacerlo en el momento en que el paciente aún conserva su capacidad de decisión, es decir, en el momento más temprano de su hospitalización. Hacerlo más tarde puede suponer mayor riesgo de aplicar tratamientos agresivos e innecesarios.

A pesar de su elevado valor terapéutico, los profesionales refieren grandes dificultades para mantener una comunicación fluida con el paciente en fase terminal. En un reciente estudio canadiense publicado en la revista JAMA se describen algunas de las razones de dicha dificultad: incertidumbre del pronóstico, miedo a causar angustia o percepción de pacientes poco preparados para hablar de ello.

lunes, 20 de marzo de 2017

Guías de práctica clínica versus decisiones compartidas








En un post de noviembre hablaba del clamor por el fin de las guías de práctica clínica. Este es un tema que está generando polémica y pienso que vale la pena regresar a él, especialmente a raíz de la publicación de Making evidence based medicine work for individual patients por parte de Margaret McCartney y colaboradores, donde afirman que hay preocupación porque las guías, en vez de reducir variaciones y mejorar la calidad de la asistencia, lo que han conseguido es burocratizar la medicina, a la vez que han reforzado su autoritarismo ancestral, y esto ocurre porque, según los autores, acogiéndose en la evidencia, las guías animan a los médicos a ignorar las necesidades reales de las personas que atienden. Para acabar de remachar el clavo, una revisión concluyó, además, que el 62% de las guías se basaban en evidencias irrelevantes para los problemas de salud que afectan a las personas que acuden al médico de familia.

viernes, 17 de marzo de 2017

Innovación en la atención del Paciente Crónico Complejo



Hace años que se está produciendo una "seroconversión" en el sistema de salud. Hemos pasado de buscar soluciones a la tensión organizativa que provocaba el exceso de consultas por urgencias menores a entender que la sostenibilidad pasa por la buena gestión del paciente pluripatológico y complejo incorporando a la intervención el abordaje de sus condicionantes sociales.

Empezamos ya a obtener evidencia en relación con algunas iniciativas que se han llevado a cabo a raíz de las recomendaciones de la gestión de la cronicidad que recogen los distintos planes de salud. Un reciente ensayo clínico publicado por María González Ortega cuestiona la utilidad de una intervención basada en el seguimiento telefónico realizada en la atención primaria y por médicos de familia externos a los pacientes crónicos complejos como actividad complementaria a la atención que reciben desde su equipo de atención primaria (EAP).

Otra interesante apuesta estructural es la incorporación de la enfermera gestora de casos en los EAP: pese a que se trata de una figura crucial para la gestión de la complejidad, existen patrones heterogéneos en cada territorio de manera que en algunos casos se encuentra vinculada a los propios EAP y en otros depende funcionalmente de unidades territoriales de gestión de la cronicidad.

lunes, 13 de marzo de 2017

Los resultados en salud, un asunto de gestión clínica








Los resultados en salud (outcomes, en terminología porteriana) son indicadores que suelen navegar por los mares de la salud pública, a condición de que los determinantes no sanitarios son los que más influyen en la salud de las personas y de las poblaciones. Por otra parte, si nos ceñimos a la práctica clínica, los indicadores empleados para medir la calidad suelen estar marcados por la supuesta idoneidad de sus procesos. Por ejemplo, el grado de cobertura vacunal, los niveles de hemoglobina glicosilada, la prescripción de genéricos, la estancia media, la tasa de reingresos o las tasas de infecciones nosocomiales. Si bien es cierto que algunos de ellos están, más o menos, relacionados con la salud de las personas (como, sin ir más lejos, el último ejemplo), los sistemas sanitarios se contentan con las comparativas entre este tipo de indicadores suponiendo que, si son buenos, se infiere que la provisión de servicios es de calidad.

Con el fin de conseguir que los resultados en salud puedan ser útiles para medir la calidad del trabajo clínico, International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) (una organización sin ánimo de lucro que promueve la definición de resultados específicos para cada proceso clínico) organiza grupos de trabajo combinados entre profesionales clínicos y pacientes para definir qué outcomes se piensa que son los más valiosos.










viernes, 10 de marzo de 2017

El lento avance de la seguridad clínica, un problema de “muchas manos”










En esta sección solemos hablar del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, pero hoy hablaremos de la dificultad para conseguir entornos de atención seguros para los pacientes. 

Algunos recordarán la publicación, en el año 2000, del informe To err is human. Building a safer Health System, del Institute of Medicine’s Quality Care, que causó un gran impacto mediático por las alarmantes cifras de muertes debidas a errores médicos en EE. UU. (1). Desde entonces, se ha trabajado intensamente en la mejora de la seguridad de los pacientes, se ha avanzado mucho en la diseminación de la cultura de la seguridad clínica y se ha dedicado una gran cantidad de esfuerzo y recursos a la implantación de prácticas seguras para reducir el riesgo de que los errores médicos se produzcan.

miércoles, 8 de marzo de 2017

Resultados de la encuesta a los lectores

Les presentamos los resultados de la encuesta que activamos entre el 15 y el 22 de febrero, y aprovechamos esta oportunidad para agradecerles su fidelidad, y especialmente a los que nos quisieron valorar. Todo lo que nos dijeron nos ayuda a nuestra reflexión editorial.

A punto de cumplir los primeros 5 años de vida, la publicación está más viva que nunca. Contamos con un grupo de 20 colaboradores que enriquecen los puntos de vista desde un abanico muy amplio de las áreas del conocimiento de las ciencias de la salud. Todos ellos tienen libertad de cátedra, siempre que sean fieles a una manera de ver el mundo de la salud, que no es otra que poner en valor las acciones que desde el sistema sanitario podemos aportar.

Resultados

Un total de 159 lectores de Avances en Gestión Clínica han participado en la encuesta durante los 12 días en que estuvo abierta. El valor medio otorgado por los lectores ha sido de 8,43 sobre 10 con una desviación estándar de 1,06 lo que supone un nivel de acuerdo elevado (Figura 1). Hay que remarcar que un 82% de los lectores la han puntuado con una nota superior a 8. El 61% de los lectores afirman compartir siempre o a menudo los contenidos publicados. Mientras que un 38% lo hacen alguna vez y sólo un 1% no lo hace nunca (Figura 2).

lunes, 6 de marzo de 2017

Pagar los servicios sanitarios en función del valor que aportan








El modelo de financiación presupuestaria, propio de los hospitales públicos de gestión directa, es garantista de su cumplimiento, de manera que cualquier nueva acción debe ir acompañada de una actuación equivalente de ahorro, pero el fenómeno del riesgo cero que lleva implícito, resulta letal para los innovadores. El modelo capitativo, base de la financiación de la atención primaria, es un poco más avanzado, ya que, en teoría, debería incentivar la salud pública y la acción comunitaria al tiempo que debería desincentivar el consumo inapropiado de servicios. En la práctica, sin embargo, quien acaba mandando es el rigor del presupuesto, eso sí, con un ajuste poblacional. Ambos modelos, poniendo el foco en el control del dinero, no prestan atención a la auténtica finalidad de los sistemas sanitarios que no es otra que la mejora de la salud de los ciudadanos.

Por otra parte, las mutuas y la medicina privada están empantanadas en el pago por acto asistencial, un modelo extraordinariamente simple que no hace más que promover el consumo sanitario sin ofrecer ningún tipo de incentivo a la calidad del servicio. El sistema, en sí mismo, es tan perverso, que cuando los proveedores de los servicios no lo hacen lo suficientemente bien, o cuando los resultados clínicos no son los esperados, los platos rotos siempre los paga el financiador, o el propio paciente.

viernes, 3 de marzo de 2017

#yoelijogeriatría









A pocas semanas de la elección de plazas de especialidad en medicina ("MIR"), un conocido, diría un amigo, en una conversación, me ha resumido su trayectoria académica. Había sido uno de los 5 primeros clasificados en el ranking de acceso a la carrera de medicina de la Universidad de Florencia. Sucesivamente, con escaso entusiasmo por las interleukinas o para el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos, había sido un estudiante disciplinado, logrando finalmente la posibilidad de elegir casi cualquier especialidad. En quinto de carrera, sin embargo, un encuentro le marcó el camino. Durante la rotación de geriatría, asignatura obligatoria en Italia, desde hacía años, se dedicaban las mañanas de una semana a hacer mini-rotaciones por diferentes recursos geriátricos. Entre otros, mi amigo visitó:

miércoles, 1 de marzo de 2017

10 prioridades para integrar salud física y mental, según The King’s Fund



El modelo de atención sanitaria actual que clasifica a los pacientes por sistemas o especialidades médicas parcela la atención de cualquier problema de salud. La atribución causal a las enfermedades según la dicotomía psíquico vs orgánico impide ver el proceso de las patologías en su totalidad y contribuye a que los pacientes vayan con su malestar de un servicio a otro, con el riesgo de sobreactuación en algunos casos o de no intervenir de forma global con soluciones integradoras en otros casos complejos.

En palabras de Luis Chiozza, médico psicoanalista referente internacional en medicina psicosomática: “Cuando decimos, siguiendo a Weizsaecker, que todo lo corporal posee un sentido psicológico y todo lo psíquico posee un correlato corporal, no presuponemos que un fenómeno psíquico se convierta en corporal o viceversa, sino que la existencia misma del fenómeno somático puede ser comprendida en su sentido y la existencia misma del fenómeno psíquico puede ser contemplada en su aspecto corporal.”

lunes, 27 de febrero de 2017

Más servicios comunitarios para las personas mayores








The Guardian convocó un grupo de expertos y les preguntó cómo creían que se podrían mejorar los servicios sanitarios para las personas mayores en la comunidad. Hay que aclarar que los expertos eran ingleses y que el universo del debate era Inglaterra, pero, dadas las semejanzas de los sistemas, pienso que sus opiniones nos deberían ayudar también a nosotros, a saber cómo priorizar mejor los recursos. Las siguientes seis líneas estratégicas están inspiradas en el que, en su día, publicó The Guardian, pero advierto, que han sido reelaborados con cocina propia:

1. Revertir los recortes de los presupuestos sociales

Por lo que se refiere a las personas mayores, los impactos presupuestarios entre servicios sociales y sanitarios son vasos comunicantes. Si se recortan prestaciones sociales, la presión va hacia la provisión sanitaria, y viceversa. Y dado que, al fin y al cabo, todo el dinero es público, parecería más inteligente no regatear en servicios comunitarios, ya que los hospitalarios no sólo son tremendamente caros, sino que a menudo están desenfocados, especialmente cuando se trata de atender personas frágiles.

viernes, 24 de febrero de 2017

La experiencia del paciente, a debate


Con motivo de los últimos acontecimientos políticos a nivel global, y en medio de la gran confusión sobre el futuro de la sanidad en manos del actual gobierno de Donald Trump, me planteo como puede verse afectada la implantación de políticas de Patient Experience en los próximos años a ambos lados del Atlántico, en entornos tanto de financiación pública como privada. En los EE.UU., Thomas Lee (Press Ganey) respondía al pánico y demagogia inherente a la nueva situación política diciendo que, si bien la financiación sanitaria presenta incertidumbres en estos momentos, el imperativo de solucionar eficientemente las necesidades de los pacientes trasciende firmemente a los modelos de contratación y a las alternancias políticas.

Quedan muchas incógnitas sobre el futuro de la Affordable Care Act y la financiación de un sistema que cada vez está más ligado a los resultados de salud -y en particular a los derivados de la experiencia del paciente-. Pero sea cual sea su transformación, expertos como Toby Crosgrove (Cleveland Clinic), Thomas Lee (Press Ganey) o Jason A. Wolf (Beryl Institute) coinciden en que los proveedores de salud difícilmente podrán retener su cuota de mercado y, no menos importante, sus profesionales más cualificados, sin tener muy presentes los aspectos clave de la experiencia del paciente.

miércoles, 22 de febrero de 2017

Más de 100 lectores han dado ya su opinión

Con más de un centenar de opiniones recibidas, extendemos hasta el domingo 26 de febrero la encuesta a los lectores. El próximo miércoles 8 de marzo compartiremos con vosotros los sugerentes resultados.  

lunes, 20 de febrero de 2017

Right Care: cómo reducir el derroche








Este cuarto post, y último, relacionado con la serie "Right Care" de la revista Lancet ("Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo, y "Cuestión de actitud", el tercero), va de propuestas para reducir el derroche, entendiendo que la inadecuación en la provisión de servicios sanitarios es un asunto enrevesado (wicked problem), para el que no hay soluciones mágicas y, por este motivo, el artículo "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" hace un esfuerzo, que se agradece, de aportar ideas útiles para incorporarlas a las agendas de trabajo, tanto de jefes clínicos como de gestores sanitarios, de acuerdo con las siguientes propuestas que tienen por finalidad aumentar el valor de los sistemas sanitarios.

viernes, 17 de febrero de 2017

¿Necesitamos auditorías o indicadores para controlar la calidad y la seguridad de los centros sanitarios?


¿Son útiles los indicadores asistenciales para detectar los problemas de calidad que tienen los hospitales? Esta pregunta, que parece obvia, tiene su miga. Alex Griffiths, de la School of Management del King’s College de Londres, acaba de publicar los resultados de un estudio de la utilidad de los indicadores sanitarios como predictores de la calidad asistencial de los hospitales ingleses y la conclusión es que no te puedes fiar mucho de ellos. 

La Care Quality Commission (CQC) es la responsable de garantizar la calidad de los servicios sanitarios y sociales en Inglaterra (más de 30.000 proveedores). Debido a la escasez de recursos para poder hacer inspecciones in situ, la CQC utilizó la vigilancia estadística mediante indicadores sanitarios para priorizar aquellos hospitales que tuvieran problemas de calidad asistencial y enviar posteriormente inspectores a estos centros. La misión de los inspectores es analizar la situación y dar soporte a los proveedores en la orientación de las mejoras. Cuál ha sido la sorpresa al ver que el instrumento “Intelligent Monitoring” (IM, escala de riesgo compuesta por 150 indicadores, entre otros de lista de espera, mortalidad, encuestas a usuarios y profesionales, etc.) no es capaz de predecir qué hospitales tienen problemas de calidad ni discierne entre los que funcionan bien y los que necesitan mejoras (comparado con la clasificación de los inspectores sanitarios).

lunes, 13 de febrero de 2017

Right Care: cuestión de actitud








Continuando con la serie "Right Care" de la revista Lancet, en este tercer post (recuerdo que "Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, y "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo), he tomado notas de las creencias de los pacientes que, según Vikas Saini en "Drivers of poor medical care", fomentan las prácticas de escaso valor, pero también he descrito las actitudes de los médicos que no favorecen las prácticas clínicas de valor. Recuérdese que, de acuerdo con Donald Berwick, entre un 25% y un 33% de los costes sanitarios se derrochan en actuaciones que no aportan nada o que hacen más daño que bien.

viernes, 10 de febrero de 2017

La formación de los médicos y los valores



El funcionamiento de las organizaciones sanitarias es complejo, más allá de las estructuras arquitectónicas, medios tecnológicos, sistemas de información y personas físicas requiere del conocimiento de los procesos, de sus limitaciones y  de cómo favorecer su activación para que incidan sobre los pacientes de manera favorable. Durante el año muchos profesionales tenemos el privilegio y la responsabilidad de ver pasar a numerosos estudiantes de medicina y residentes en formación, que de manera rutinaria vienen a aprender en nuestra compañía atendiendo al plan formativo diseñado por la facultad de medicina de turno o la comisión nacional de la especialidad que se tercie.

En más de una ocasión, me he visto repitiendo como un mantra a los alumnos y residentes, que ellos no vienen a aprender medicina conmigo, sino para aprender a hacer de médico. Todos somos extremadamente conscientes de la importancia del buen aprendizaje de los futuros profesionales. Pero para tener profesionales competentes, es preciso que además de conocimientos, adquieran habilidades y actitudes. El conocimiento y las habilidades se adquieren estudiando y repitiendo procedimientos que antes hemos visto hacer a otros y se va adquiriendo destreza en su ejecución. El aprendizaje de la actitud parte de los valores de los aprendices y se va conformando de manera informal, por imitación de conductas, por comentarios, pero, pese a su enorme importancia, no es un objetivo específico ni explicito de la formación, queda como el denominado curriculum oculto.

lunes, 6 de febrero de 2017

Right Care: entre demasiado y demasiado poco







En el marco de la serie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, en "Avoiding overuse-the next quality frontier", afirma que las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, pero más allá de la impresionante cifra de tanto dinero desperdiciado, hay cuatro características de los excesos, que destaca Berwick, y que se deberían tenre muy presentes: a) afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, b) hay procesos clínicos específicos en los que la exageración es muy desproporcionada, c) no son exclusivos de los países ricos, también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, estos últimos todavía con unos rasgos más dramáticos, y d) no se relacionan con el mayor consumo de recursos, ya que en áreas con menos frecuentaciones también se desperdicia.

Algunas cifras de derroche de alcance mundial (overuse)

En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie "Right Care", se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70%, de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China.

Otro grupo de cifras que dan una medida indirecta del despilfarro son las procedentes de los atlas de variaciones de la práctica clínica. Por poner tres ejemplos: a) la incidencia de artroscopias observa una variación de hasta 13 veces entre territorios distintos dentro de Inglaterra; b) las angioplastias electivas, hasta 10 veces en un análisis interno en California; y c) la media española de hospitalizaciones potencialmente evitables es de 60 por cada 10.000 habitantes mayores de 40 años, con un coeficiente de variación entre territorios en el que las cifras más elevadas triplican las más moderadas (ver atlas HPE VPM).

viernes, 3 de febrero de 2017

Incentivos en salud: ¡No disparen a los economistas del comportamiento!


El debate sobre la asignación de incentivos (económicos) asociados al desempeño de los profesionales sanitarios viene de largo, y ha vuelto a tomar relevancia. Esta misma semana, VOX ha publicado una editorial con un título muy claro: Paying Doctors Bonuses for Better Health Outcomes Makes Sense in Theory. But it does not WorkEl artículo cita numerosos estudios recientes, como este sobre el Reino Unido o este de Estados Unidosque no muestran ningún efecto de dar incentivos a los médicos ni en sus patrones de práctica clinica (inputs) ni en resultados en salud (outputs). Una revisión sistemática de los estudios sobre “pago por rendimiento” (pay for performance o P4P) en Annals of Internal Medicine llega a similares conclusiones negativas. No obstante, se desprende un marcado tono anti-economista de estos artículos que creo procede de una confusión. Según estos artículos, los economistas solo sabemos prescribir el uso de incentivos, sin evaluar sus efectos, y además los incentivos que aconsejamos son solo monetarios y no apelan a las muchas motivaciones, no solo monetarias, que pueden afectar a un médico en sus decisiones.

lunes, 30 de enero de 2017

Right Care: definición, zonas grises y reversiones








Una de las iniciativas de Right Care Alliance, liderada por Vikas Saini y Shannon Brownlee desde Lown Institute de Boston, ha sido elaborar 4 informes que analizan el uso inapropiado, tanto por exceso como por defecto, los recursos sanitarios desde una perspectiva mundial.

¿Qué quieren decir los de Lown Institute cuando hablan de "right care"?

Antes de definir el concepto "right care", hay que tomar nota de la definición de calidad que ha elaborado Donald Berwick en el artículo introductorio de la serie. El autor cree que la calidad asistencial, tal como la entendemos, está demasiado centrada en la garantía de los procedimientos y, a pesar de ser correcto, la pregunta ahora es: ¿qué aportan a la salud de las personas los procesos clínicos inapropiados? Berwick afirma que la calidad debe entenderse como la provisión de servicios que responden a las necesidades reales de las personas. La adecuación se ha filtrado, pues, en el mundo de la calidad.

En esta línea, Sabinet Kleinet y Richard Horton, editores del Lancet, han elaborado la siguiente definición de "right care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad.