viernes, 20 de octubre de 2017

Disfagia e “intervenciones masivas mínimas”: ética, gestión y valor




En los últimos tiempos existe el riesgo de que cosas relevantes de nuestro alrededor pasen desapercibidas. Entiendo que los lectores sois principalmente del mundo de la salud. ¿Sabíais que en Barcelona, a finales de septiembre, se organizó el congreso europeo y mundial de alteraciones de la deglución? ¿Y que el actual presidente de la Sociedad Europea de Trastornos de la Deglución lo tenemos muy cerca, pues es el doctor Pere Clavé, gastroenterólogo y director académico, de docencia e innovación del Hospital de Mataró?

Tuve la suerte de ser invitado a hablar sobre la disfagia en las personas mayores en este encuentro, con la oportunidad de revisar los avances en esta materia. No pretendo aventurarme en ningún tratado clínico sobre la disfagia, pero me parece útil diseminar algunos aspectos que van en la línea de las "prácticas de valor" que propugna este blog.

Algunos recordatorios, para centrar el tema:
  • La prevalencia de este problema en las personas mayores es muy elevada: según el tipo de población, varía entre el 11% en la comunidad, el 30-90% en las personas hospitalizadas en dentros de agudos, el 40-75% en las que viven en una residencia y más del 80% en las poblaciones con enfermedades crónicas muy frecuentes, como las demencias, el párkinson o el ictus. Es evidente que se incrementa con la fragilidad.
  • Las consecuencias pueden ser muy graves: malnutrición, deshidratación, complicaciones respiratorias como neumonitis e infecciones, que pueden ocasionar hospitalizaciones prolongadas, más reingresos e incremento de la morbimortalidad y, obviamente, de los costes. También hay consecuencias psicológicas (ansiedad, depresión), empeoramiento de la experiencia de las comidas y, en general, de la calidad de vida. Hay que recordar que las neumonías (en las que la disfagia, sin duda, es un determinante  relevante) son un factor de riesgo claro para que una persona con demencia avanzada acabe sus días en un servicio de urgencias o ingresada, como demostró un trabajo.
Lo más interesante es que, si bien el congreso también tuvo una vertiente de investigación específica sobre biomecánica y tecnología, hay cosas que podemos hacer ahora y aquí, tanto para la persona individual que tenemos delante como en cuanto a la gestión y la organización de una institución. Los dos pasos principales están bien resumidos en una reciente revisión del grupo del doctor Clavé:
  1. Implementar protocolos de cribado y diagnóstico de disfagia, que pueden ser perfectamente clínicos y estar realizados por diferentes tipos de profesionales sanitarios, como las enfermeras, junto con una evaluación del estado nutricional de la persona.
  2. Actuar con intervenciones adaptadas. Las que tienen más evidencia, que se pueden implementar a gran escala dentro de la estrategia denominada minimal-massive intervention (entendida como 'lo mínimo que habría que hacer con gran alcance') son básicamente tres:
    • A. Después de la evaluación, la administración de líquidos con espesantes, gracias a los cuales se vuelven más viscosos, evita virtualmente el 100% los episodios de aspiración. Como aspecto negativo, actualmente los espesantes en el mercado son poco agradables (tienen poca palatabilidad) y a veces cuesta deglutirlos. Resultado: adherencia del 50%, con riesgo de complicaciones y deshidratación. En este sentido, la industria está trabajando muy activamente para encontrar mejores soluciones prácticas.
    • B. Adaptación de la dieta, por ejemplo, con preparados triturados de diferentes consistencias y con aportación calórica y proteica adecuada. Es importante cuidar las propiedades organolépticas (sabor, olor, vista, tacto), lo que genera un gran interés incluso de la alta cocina catalana (Ferran Adrià con la Fundación Alicia, o Carme Ruscalleda, que en el congreso recomendó la receta de una fideuá para pesonas disfágicas).
Con relación a los puntos A y B, también hay que recordar que cada evaluación e intervención debe estar centrada en la persona y debe enmarcarse en los múltiples problemas de la persona mayor, a partir de su valoración integral, y en las decisiones compartidas, con una buena planificación avanzada.
    • C. Último pilar, cuidar la higiene oral y la salud bucodental. Para ello hay que empezar por la base: cepillarse los dientes y utilizar un antiséptico, y posteriormente cuidar la boca como cualquier adultos haría y acudir al dentista si es necesario.
Sobre todo con relación al último punto (C), conviene hacer una reflexión de ética y gestión, que, afortunadamente, en este caso son coherentes. ¿Por qué, en los ancianos, cosas como esta siguen pareciendo superfluas, como si se tratara de otra categoría de personas? Por otra parte, si implementar intervenciones tan sencillas puede reducir el riesgo de algunas de las complicaciones mencionadas, por poco que sea, de una forma no invasiva y aparentemente de bajo coste, ¿no convendría priorizarlas, cuando hacemos muchas cosas más complejas y caras?

Como revés de la moneda, se podría argumentar que implementar este tipo de intervenciones puede requerir dedicación y esfuerzo (tiempo), con la dificultad añadida de tener que fomentar cambios culturales en las personas y los cuidadores, y cambios prácticos y organizativos en las instituciones, que casi siempre generan resistencia, abierta o por inercia. Mucho más fácil, entonces, es prescribir una pastilla, al menos habremos hecho algo por la persona con enfermedad de Alzheimer que vive en una residencia. El valor de este acto heroico, como bien argumenta el doctor Varela en su reciente editorial sobre estatinas, tal vez es mejor que no nos lo cuestionemos.


lunes, 16 de octubre de 2017

La revolución de los pacientes según Víctor Montori








Víctor Montori, profesor de medicina y diabetólogo de Mayo Clinic, en 2016 creó "The Patient Revolution", una fundación que se propone ayudar a hacer realidad la atención centrada en el paciente. En su nuevo libro "Why We Revolt", Montori hace hincapié en cómo la asistencia sanitaria industrial ha corrompido la misión de la medicina hasta el extremo de que ahora los médicos se ven incapaces de cuidar de las personas que confían en ellos (Para más información del autor en este mismo blog, se recomienda una búsqueda de la entrada "Montori V." en las etiquetas (columna de la derecha abajo). Entre otros posts, encontrarán el video de la conferencia que hizo en Barcelona el 19 de mayo de 2017).

viernes, 13 de octubre de 2017

Estado de la experiencia del paciente en todo el mundo








El pasado julio se publicaron oficialmente los resultados del The State of Patient Experience 2017, un estudio llevado a cabo a principios de año por The Beryl Institute para conocer en qué punto se encuentra la experiencia del paciente en todo el mundo. Las conclusiones han cambiado respecto al estudio presentado en 2015.

The Beryl Institute y The State of Patient Experience 2017

The Beryl Institute, entidad a la que me he referido anteriormente en este blog, es una comunidad dedicada a mejorar la experiencia del paciente en todo el mundo mediante de la colaboración y el conocimiento compartido. La organización, con sede en Estados Unidos, elabora este estudio  forma bianualmente desde 2011 para compartir los retos y las oportunidades que las organizaciones sanitarias de todo el mundo se están encontrando en su abordaje de la mejora de la experiencia del paciente.

lunes, 9 de octubre de 2017

¿Debemos estatinizar la sociedad?








Una revisión Cochrane de 2011 concluyó que no había suficiente evidencia como para prescribir estatinas a personas con un riesgo cardiovascular inferior al 20% en 10 años, afirmación que era consistente con la guía británica de NICE (2006-2008) y con la de la American Heart Association (2011). La sorpresa vino cuando, inopinadamente, la revisión Cochrane de 2013 cambió de parecer y bajó el dintel de las estatinas al riesgo del 10% a 10 años, recomendación que fue rápidamente adoptada por las guías de NICE.

Fuertemente opuestos a ese cambio de criterio, John Abramson (Harvard Medical School), y colaboradores, en "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" aseguran que con los criterios de 2011, en la población mayor de 60 años, se habría tenido que estatinizar el 16% de las mujeres y el 48% de los hombres, pero que con las recomendaciones de 2013 el mercado se amplió a prácticamente toda la población de personas mayores, dado que la edad es la variable de riesgo cardiovascular más influyente en las calculadoras de riesgo. Los autores han revisado el meta-análisis que originó el cambio de criterio ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") y han llegado a conclusiones que contradicen las recomendaciones de Cochrane de 2013:

viernes, 6 de octubre de 2017

Incentivos para cambiar hábitos no saludables: ¿Funcionan? ¿Son éticos?







En una entrada anterior les hablé del uso de incentivos económicos para mejorar la calidad en la prescripción que realizan los médicos. Hoy quiero centrarme en el otro lado de la balanza, la de los pacientes que se intentan autoestimular o reciben incentivos externos, para cambiar sus hábitos de vida hacia comportamientos más saludables. Hay dos preguntas que me interesan: 1. ¿Funcionan los incentivos? Y 2. ¿Es “ético” utilizar incentivos “económicos” para inducir cambios por parte de los pacientes hacia comportamientos más saludables?

lunes, 2 de octubre de 2017

Pediatría: bondades y excesos








El "Programa de salud infantil (PSI)" ​​publicado por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria es un instrumento ponderado y una pauta para el trabajo pediátrico sustentada por la evidencia y adaptada a nuestra sociedad. El cribaje precoz neonatal, el desarrollo físico y psicomotor, la salud mental, la salud bucodental, las vacunaciones sistemáticas y los consejos de salud, son los aspectos que el "programa del niño sano" (su nombre popular) proporciona a los niños y a sus padres para disfrutar de una infancia y de un desarrollo saludables.

Ver la provisión de servicios desde el lado positivo, el de la promoción y la prevención, es estimulante, aunque, como toda acción sanitaria, puede tener algún efecto adverso, no por los contenidos del programa, que son muy ponderados, sino por el deslumbramiento que la tan valorada accesibilidad a los servicios pediátricos puede generar en algunos padres. En este sentido, los datos de la Central de Resultados en Cataluña (AQuAS) ofrecen signos de medicalización excesiva. Si partimos de la base que el seguimiento estricto del "programa del niño sano" debería comportar siete visitas al pediatra el primer año y dos el segundo, en un vistazo al informe de la Central de Resultados (datos 2015), se observa que un 23,3% de los niños menores de 2 años han ido al pediatra de atención primaria más de 20 veces al año. Se podría pensar que esta cifra estaría justificada porque hay niños que sufren procesos clínicos que merecen atención especial, pero la variabilidad observada en la serie estadística es tan grande, que se intuye que el uso que se hace de los servicios pediátricos de atención primaria es discrecional, y en muchos territorios claramente excesivo.

viernes, 29 de septiembre de 2017

La medicina de precisión no puede dar la espalda a las emociones



Esta semana Jordi Varela nos trae en su post una visión crítica de la medicina de precisión, que nos muestra un escenario algo menos triunfalista de lo que hasta ahora se esperaba de ella. La medicina de precisión nació con la intención de dar mejores respuestas a espacios de incertidumbre ante problemas clínicos desde distintos ámbitos de la medicina como son la genómica o el big data. Enlazando con ese tema, no hay que olvidar que incluso resultando más efectiva de lo que al momento ha demostrado, seguimos dependiendo del factor humano para llegar al mejor resultado posible. Y es que a la hora de tomar decisiones intervienen múltiples factores. Hay una parte racional, que creemos que controlamos, pero sobretodo hay una parte emocional que nos acaba dirigiendo hacia aquel escenario en que creemos que vamos a estar más cómodos.

lunes, 25 de septiembre de 2017

Reflexiones sobre la medicina de precisión








La medicina de precisión, o medicina personalizada, es una iniciativa del gobierno norteamericano que tiene por objetivo ajustar, según las características individuales, la prevención y el tratamiento de las enfermedades contando con datos genéticos, fenotípicos, clínicos, ambientales y de estilos de vida. Por este motivo, el gobierno federal, a través de National Institutes of Health (NIH), está financiando proyectos para secuenciar más genomas, crear grandes biobancos y generar estudios big data a partir de las historias clínicas electrónicas y de todo tipo de aparatos electrónicos de diagnóstico y monitorización (para más información se aconseja visitar el post de Cristina Roure sobre la materia).

La idea, en principio, parece interesante, porque la investigación biomédica actual se basa en pacientes estándares y ofrece soluciones de medida única, por lo que muchas personas, debido a un montón de circunstancias individuales difícilmente medibles, reciben tratamientos desajustados. Ahora, sin embargo, empezamos a tener datos sobre las dificultades y limitaciones de lo que prometía ser una revolución radical de la medicina. Por este motivo me ha parecido oportuno comentar el artículo "Seven Questions for Personalized Medicine" de Michael Joyner (Mayo Clinic) y Nigel Paneth (Michigan University). Las siete reflexiones, propuestas por estos autores, serían las siguientes:

viernes, 22 de septiembre de 2017

Consecuencias cualitativas del inminente relevo generacional médico



Nos preocupa de forma creciente la inminente jubilación masiva de cuadros médicos. Hasta 8.000 facultativos se retirarán de la práctica en los próximos 10 años según los colegios de médicos catalanes, lo que representa un 23% del total actual de asociados. A los efectos del envejecimiento social se le unen, perversamente, las repercusiones de las políticas de educación del pasado (numerus clausus) y de las políticas de restricción de la reciente crisis económica.

Parece ser que la actual tasa de reposición será insuficiente para compensar el efecto jubilación, obligando a buscar soluciones más imaginativas y complejas que la simple substitución. Algunos ven en esta circunstancia la oportunidad para replantear el modelo asistencial dando más cabida a otras profesiones y haciendo evolucionar la organización de servicios con el apoyo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación.

lunes, 18 de septiembre de 2017

El monólogo del paciente








Cuando las personas piden hora para ir al médico es porque tienen algo que decir, algunas, pocas y precisas, mientras que otras, muchas e imprecisas. Sea cual sea el caso, después de la imprescindible primera pregunta: "¿En qué le puedo ayudar?", el médico debe saber abrir un periodo para el paciente. Es su turno. Sacar todo lo de dentro le hará sentirse mejor y eso, por sí mismo, ayudará a generar confianza.

viernes, 15 de septiembre de 2017

¿Hay que replantear lo que estamos haciendo con la pediatría en atención primaria?



En atención primaria contamos con unos pediatras excepcionalmente preparados. Estos facultativos se han formado en la atención hospitalaria, con el objetivo de dar respuesta al niño enfermo, y por eso les ha hecho falta adquirir ciertas habilidades y competecias propias de esta especialidad. Muchos pediatras han acabado trabajando en la atención primaria por diferentes motivos, a pesar de tener una formación eminentemente hospitalaria, y es que la atención primaria en nuestro modelo sanitario (Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud) incluye al pediatra como uno de los perfiles profesionales para abordar aspectos de salud en menores de 15 años.

Si leemos el documento de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, “Competencias pediátricas específicas de atención primaria” podemos ver el detalle de lo que se espera de un pediatra que desarrolla sus funciones en atención primaria. También podemos consultar lo que se debe seguir en su programa específico durante la formación especializada, y podemos ver que hay una pequeña rotación por atención primaria que no todos los residentes acaban haciendo.

lunes, 11 de septiembre de 2017

Los valores de las personas en el final de la vida


Ofrecer una atención apropiada a las personas en proceso de final de vida es una de las grandes lagunas de la medicina fragmentada. Esta selección de posts, que cierra la recopilación de verano, solo pretende aportar reflexión a ese asunto.


Traspasar dignamente by Xavier Bayona
A menudo los profesionales sanitarios nos enfrentamos al proceso evolutivo que conduce a una situación de fin de vida inevitable.…
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Final de vida: La muerte de Luis XIV (Albert Serra, 2016) by Antoni Peris
Es un placer cerrar el año en este blog refiriéndome no sólo a…
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viernes, 8 de septiembre de 2017

Aportando más valor a la salud mental y a las personas frágiles


El grado de calidad de la atención a la salud mental y a la fragilidad es una medida de la equidad y la solidaridad de los sistemas sanitarios, y por ello esa temática siempre tiene un lugar en este blog.


¿Somos todos enfermos mentales? a propósito de Allen Frances by Jordi Varela  
Allen Frances, psiquiatra profesor emérito de la Universidad…
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Capacidad, entorno y diversidad: cambiando la visión del envejecimiento by Marco Inzitari 
Según se mire, se podría pensar que los profesionales…
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lunes, 4 de septiembre de 2017

Innovación y futuro


Esta recopilación les ofrece varias opiniones sobre los temas más calientes que ahora mismo ocupan a los grupos innovadores de los sistemas sanitarios: datos clínicos, big data e inteligencia artificial.


El paciente le verá ahora, a propósito de Eric Topol by Jordi Varela
Eric Topol, Director de Scripps Translational Science Institute.…
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El futuro: un concepto siempre difícil de abordar y actualmente más by Josep M. Picas
Cuando abordamos temas relacionados con el futuro, siempre.…
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viernes, 1 de septiembre de 2017

Integrando servicios para superar la fragmentación


La fragmentación de los servicios sanitarios y sociales es un grave problema estructural que está induciendo muchas de las ineficiencias observadas. Todas las voces reformistas proponen superar la situación con más coordinación y más integración, pero la realidad es tozuda y este asunto está costando demasiado.


Mejorar las urgencias y los servicios del territorio: defragmentando el sistema by Xavier Bayona
En varios artículos de este blog se puede leer que uno de…
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Más servicios comunitarios para las personas mayores by Jordi Varela
The Guardian convocó un grupo de expertos y les preguntó…
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miércoles, 30 de agosto de 2017

Nueva edición del curso online el 5 de septiembre








El próximo martes 5 de septiembre, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del año pasado y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 274 alumnos, con un 96% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan. 




lunes, 28 de agosto de 2017

Analizando reformas estructurales


Ante los males de la fragmentación de las organizaciones sanitarias, hemos lanzado seis propuestas (o reflexiones) que tiene por finalidad aumentar el valor de lo que hacemos.


Dime cómo me pagas y te diré cómo me comporto by Pere Vivó
Cada vez es más frecuente que los médicos de familia tengan…
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¿Nos podríamos organizar de otro modo? by Jordi Varela
Frederic Laloux, en "Reinventar las organizaciones", un libro revelador, al menos para mí, nos invita a repensar la forma…
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viernes, 25 de agosto de 2017

El valor de la investigación y la práctica clínica


Importantes novedades editoriales y traducciones de obras esenciales han estado en el origen de los cuatro posts que este curso hemos dedicado al valor que la investigación aporta (o debería hacer aportar) a la práctica clínica.


Experiencia versus evidencia, a propósito de Ian Harris by Jordi Varela
El Profesor Ian Harris, autor del libro, "Surgery, the ultimate…
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Los tratamientos, a prueba by Jordi Varela
El otro día, Xavier Bonfill y Iain Chalmers presentaron la edición en catalán del libro Testing Treatments. Better Research for Better…
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lunes, 21 de agosto de 2017

Mejorando la calidad y la seguridad para el paciente


La calidad asistencial y la seguridad del paciente siempre nos han interesado y cada curso intentamos aportar puntos de vista y novedades para mantener vivo el debate.


Lo viejo no es enemigo de lo nuevo: estándares de calidad para instituciones sanitarias by Mª Luisa de la Puente
Este titular provocador pretende entrar en el debate aparecido…


El cirujano inglés, a propósito de Henry Marsh by Jordi Varela
No hace demasiado escribí sobre Ian Harris, un traumatólogo australiano, después de haber leído su libro "Surgery…
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Los tres retos de la calidad: percepción, seguridad y adecuación by Jordi Varela
La calidad de un producto es una cuestión subjetiva…
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viernes, 18 de agosto de 2017

Right Care desde una perspectiva global


El 8 de enero de este año, The Lancet publicó un monográfico "right care" con visión mundial. Dada la importancia del documento, desde el blog le hemos dedicado cuatro posts con la intención de aproximarlo a más público. En la recopilación también encontrarán otros tres posts relacionados.


Uso inadecuado de las grandes estructuras sanitarias by Jordi Varela
El sistema de provisión de servicios cuenta con muchos…
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Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2015 by Jordi Varela
Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de…
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Right Care: definición, zonas grises y reversiones by Jordi Varela
Una de las iniciativas de Right Care Alliance, liderada por Vikas…
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lunes, 14 de agosto de 2017

Apostando por el trabajo enfermero


Magnetismo en Estados Unidos y trabajo comunitario en Holanda, proyectos innovadores que ponen en valor el trabajo enfermero. En España, en cambio, el tema se ha atasacado en la reivindación de la prescripción.

Home sweet home y algunos aprendizajes más by David Font
Un  reciente artículo de New England Journal of Medicine, explica que el Departamento de Salud de Victoria, Australia, anunció…
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Autogestión: la identidad de Buurtzorg by Jordi Varela
Frederic Laloux en "Reinventar las organizaciones" describe las empresas teal-evolutivo como las que se basan en…
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