lunes, 22 de mayo de 2017

La persistencia en la fragmentación es el problema








El modelo de provisión de servicios sanitarios es una combinatoria de burocracia profesional y burocracia político-administrativa, pasada por el filtro de la racionalización organizativa. El hecho es que hay un tercio (aproximadamente) de procesos clínicos que se adaptan bien y, lógicamente, muestran buenos resultados. Pongamos por caso: intervenciones quirúrgicas programadas, patologías agudas médicas de baja-media complejidad, código ictus o código infarto. Hasta aquí todo bien, pero a nadie se le escapa que quedan dos tercios de la casuística que no encajan con las rigideces de la oferta; hablamos, lógicamente, de la cronicidad y de la fragilidad geriátrica, pero también de las enfermedades degenerativas cuando empiezan a ser limitantes o de los procesos clínicamente complejos de difícil etiquetado. Además, en la sociedad hay un montón de personas en situaciones delicadas, bien sea porque viven solas, son pobres o son inmigrantes, o bien porque viven en entornos desestructurados, por poner cuatro ejemplos; personas que, o no acceden a los servicios o, si lo hacen, no se mueven nada bien en ellos.

Señales inequívocas de los males de la fragmentación

A estas alturas, no les sorprenderé con las cinco señales de los males de la fragmentación que he elegido, pero tengo que admitir que si las ponemos juntas impresionan:

1) Cada mañana, en el cambio de guardia, todos los servicios de urgencias comienzan el día con un montón de personas pendientes de ingreso. Son pacientes que no están suficientemente bien para volver a casa, pero en cambio no tienen suficiente atractivo para los servicios médicos, que son los que controlan los criterios de ingreso, según el particular punto de vista de su especialidad.

2) En las plantas de hospitalización siempre hay remanentes de personas ingresadas que ya tienen el alta médica pero, por poner un ejemplo, la hija dice que de esa manera no se lleva la madre a casa, o bien pacientes que no pueden irse porque no disponen de cuidador, quien, con la última recaída, se ha convertido en imprescindible. Esta sería la tipología de los llamados, de forma despectiva, bloqueadores de camas.

3) Los radiólogos y los analistas no saben qué hacer para frenar el ansia prescriptora de los clínicos, ya que muchos de ellos han olvidado los principios del razonamiento clínico y se han refugiado en la medicina defensiva o bien en la caza de cebras en Texas.

4) El desorden en los tratamientos de los pacientes crónicos hace que, por un lado, muchos vayan polimedicados, mientras que, por el otro, la adherencia a las recomendaciones no llegue al 50%, lo cual es un signo claro de que muchos médicos no conocen nada bien la manera de ser de sus pacientes.

5) A muchos especialistas, faltos de visión global, no les gusta plantear los procesos de final de vida, de forma sincera y abierta, a sus pacientes. El resultado es que en los hospitales siguen muriendo personas intubadas o con tratamientos quimioterapéuticos, cuando se habrían podido beneficiar de una atención paliativa, con toda probabilidad mucho más apropiada.

Los planes para superar la fragmentación son claramente insuficientes

Ya hace años que van apareciendo propuestas que ayudan a combatir los males de la fragmentación, como por ejemplo: oferta de servicios sociosanitarios, unidades de geriatría de agudos, hospitales de día, hospitalización a domicilio, programas de transferencia de altas, unidades de urgencias para personas mayores, unidades de cuidados paliativos, etc. Por otro lado, hay una dinámica de muchas agencias y editoriales para fomentar las prácticas clínicas de valor (pueden visitar la etiqueta "right care" de este blog). Estas iniciativas, y otras en esta línea, a pesar de ir en la dirección correcta, no cuestionan el statu quo, solo cumplen una función descompresora o recomendatoria.

Ningún sector de la economía podría sobrevivir a un desajuste tan grande entre la oferta y la demanda, pero como decía George Halvorson, no debemos esperar a que el sistema sanitario se reforme por él mismo y, precisamente, debido a esta incapacidad de repensar lo que hacen, los sistemas sanitarios se encuentran en tensión permanente. ¿Y cómo sobreviven? Pues, por lo visto, hay tres caminos posibles que adoptan dependiendo de las circunstancias de cada país: a) crear déficit, b) aumentar presupuestos o c) aumentar pólizas.

¿Qué deberíamos hacer?

Nos tendríamos que olvidar de reformar la oferta con parches para repensar lo que hacemos a partir de entender las necesidades reales de las personas. Con el ánimo de ayudar citaré cinco iniciativas que, de entrada, solo requieren inversión en formación:

1) Entrevista motivacional y decisión clínica compartida. Los profesionales de la clínica deben superar la fase de informar, formar y educar, y deben aprender a conjugar los verbos escuchar, comprender e implicar. Todavía no hay demasiada evidencia sobre la efectividad de este cambio, pero como asegura Víctor Montori, es una obligación de la medicina moderna para poner en valor sus prácticas.

2) La valoración geriátrica integral (VGI) ha demostrado, en un metanálisis, que reduce la mortalidad hospitalaria y los reingresos. La VGI es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar los problemas, las necesidades y las capacidades de las personas mayores en las esferas clínica, funcional, mental y social. Dados estos buenos resultados, todos los clínicos que tratan a personas mayores, de cualquier especialidad, deberían recibir formación en VGI.

3) Planes individuales en entornos de equipos multidisciplinares. Se debería preparar a los profesionales de todas las especialidades para alinear objetivos asistenciales de manera grupal, y conseguir hacer un uso proporcionado de los recursos comunitarios, sociales y sanitarios según las necesidades de cada persona.

4) La atención paliativa debería practicarse en todas las circunstancias en que esté indicada. Para ello será necesario formar específicamente a todos los médicos especialistas y enfermeras, de modo ajustado a la tipología de pacientes que tratan.

5) Despilfarro debido a prácticas clínicas de escaso valor. Hay que combatirlo a través del trabajo formativo, pero también fomentando los modelos de financiación basados ​​en el valor.

Las estructuras sanitarias de hoy, al menos en dos tercios de lo que hacen, son tan inefectivas como reacias a la innovación. Por eso hay que concentrarse en los cambios de actitud de los profesionales, lo que significa invertir en formación, además de tener el valor de repensar toda la organización en función del valor que se aporta. ¿Suena utópico? Buurtzorg y Kaiser Permanente, en dos entornos muy complejos, lo han conseguido.


Jordi Varela
Editor

viernes, 19 de mayo de 2017

A propósito del bicentenario del estetoscopio









Si hay un símbolo universal de la profesión sanitaria, además de la bata blanca, sin duda lo encontramos en el fonendoscopio. Laennec, en 1816, en el Hospital Necker de París, comenzó sus primeros estudios en la auscultación mediante un instrumento al que dio el nombre de estetoscopio, derivado de las palabras στηθος (pecho) y σκοπεω (examinar). Hasta ese momento la auscultación se realizaba con la escucha directa colocando la oreja sobre el pecho (ya realizada por Hipócrates). Esta, la escucha directa, tenía sus limitaciones prácticas tanto por las limitaciones en la transmisión de sonidos como por temas de pudor relacionados con el género del paciente si era mujer (los médicos eran mayoritariamente hombres) o la higiene.

miércoles, 17 de mayo de 2017

Jornada "Decisiones Clínicas Compartidas" las lecciones de Victor Montori










Muchas veces los pacientes deben decidir entre dos o más opciones para afrontar un proceso clínico o simplemente para elegir entre tomar estatinas o descartar esta opción. Entonces, llega aquel momento de “Escuche, ¿si fuera su madre, usted qué haría?”. Ante esta situación, el profesional de la salud se siente autorizado para adoptar la actitud paternalista que le reclama el paciente. Pero esto es contrario a los cambios actuales, al reconocimiento de la autonomía de las personas y a la necesidad de un modelo de relación más participativo y deliberativo.

lunes, 15 de mayo de 2017

Tolerar la incertidumbre: la revolución pendiente








Arabella Simpkin (Harvard Medical School) y Richard Schwartzstein (Beth Israel Deaconess Medical Center) han publicado "Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?", un artículo que me ha parecido inspirador para seguir con el discurso que abrí en "Contra la medicina de manual", a raíz de la lectura de When doctors don't listen de Leana Wen y Joshua Kosowsky.

"A pesar de que los médicos dicen los autores saben que la incertidumbre subyace en el trabajo clínico, la cultura actual de la medicina les empuja a dar respuestas inequívocas, a menudo imposibles o incluso inverosímiles. Demasiadas veces nos empeñamos en llenar formularios con respuestas de sí/no, imprescindibles para etiquetar códigos, que pretenden, de manera torpe, recoger narrativas llenas de matices, procedentes de personas cargadas de dudas o incluso desmemoriadas".

Para empeorar la situación, la generación millennial, genuinamente digital, llega a las facultades de Medicina. Son jóvenes que se han formado en entornos en los que la incertidumbre se vive como una amenaza pero, en cambio, en su futuro profesional deberán atender a muchas personas con problemas que se moverán por zonas grises, unos territorios en los que ellos se sentirán incómodos.

viernes, 12 de mayo de 2017

Scarred hearts: Muriendo pronto, muriendo feliz









Max Blech (1909-1938) fue un joven escritor rumano que pasó buena parte de su corta vida en un sanatorio para tuberculosos. A partir de textos y epístolas suyas, el director Radu Jude construye en Scarred hearts (corazones heridos, con cicatrices) una versión de la estancia en el sanatorio. Editada con unos luminosos tonos pastel y con un formato cuadrado con bordes redondeados, parece, a priori, una de esas películas a las que llamamos "de época". Sin embargo, la obra de Jude no se limita a la reconstrucción de un tiempo o de un país, sino que nos sitúa en una dimensión más allá del tiempo o del espacio.




lunes, 8 de mayo de 2017

El potencial de las decisiones compartidas








El proyecto Essencial de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña celebró una Jornada de reflexión sobre el nivel de implementación de las recomendaciones para evitar prácticas clínicas de poco valor (son ya 60 desde 2013) y de ahí que los responsables de Essencial tuvieran la buena idea de invitar a Glyn Elwyn, investigador especializado en decisiones compartidas de Dartmouth Institute, a impartir la conferencia inaugural.

Según Elwyn, como se observa en la diapositiva: "Las decisiones compartidas son una manera de actuar en la que los médicos y los pacientes toman decisiones conjuntamente, haciendo uso de la mejor evidencia disponible sobre las probabilidades de beneficios y efectos adversos de cada opción, contando con que los pacientes reciben el apoyo necesario para obtener información contrastada sobre sus preferencias". En esta línea, una revisión sistemática de Cochrane Collaboration demuestra que las personas que han tenido la oportunidad de tomar decisiones clínicas con el apoyo de materiales específicos (decision aids) admiten sentirse más preparadas, más informadas y tienen las ideas más claras sobre el valor de sus procesos clínicos, y probablemente son más conscientes de los riesgos de cada paso que adoptan.

viernes, 5 de mayo de 2017

Atención integrada en el trópico: comparando Cuba y Kaiser



¿Es buena idea comparar un sistema de salud con escasez crónica de recursos con un sistema tan sofisticado y cómodamente financiado como el de Kaiser Permanente? Pienso que sí. 
En noviembre del año pasado, participé en un viaje de estudios a Cuba coorganizado por mi alma máter, la Escuela de Salud Pública de Harvard, y MEDICC, un grupo con sede en California que lleva años organizando intercambios educativos en medicina. Me apunté con una doble curiosidad. Me preguntaba: "¿Cómo habrá cambiado la isla en los últimos 15 años? ¿Cómo se habrán salvado, fidelistas o no, de la escasez crónica del 'período especial', o sea, de los años apodados 'no-venta'?". Y, sobre todo, "¿cómo se prestan servicios de salud con promesas y metas tan ambiciosas, al parecer directamente extraídas de la declaración Alma Ata?".

lunes, 1 de mayo de 2017

Contra la medicina de manual










"¿Cómo puede ser que la medicina moderna se haya deshumanizado tanto?", se preguntan la Dra. Leana Wen y el Dr. Joshua Kosowsky en When doctors don't listen. Según ellos, salvo en contadas excepciones, la práctica de la medicina está subyugada por la dictadura de guías, algoritmos, códigos, protocolos y pautas. "Cookbook medicine", lo llaman. Todo el mundo es consciente de que muchas pruebas que se piden son innecesarias y que muchas personas son sometidas a una ansiedad inducida por los procesos diagnósticos de manual prescritos para descartar patologías poco frecuentes. La tesis del libro parte de la base de que el proceso para llegar a un diagnóstico es complejo, requiere una entrevista en la que el paciente pueda expresar francamente el relato de lo que le pasa, una exploración física de acuerdo con las hipótesis que se plantean y un razonamiento clínico participado por el propio paciente; todo ello, muy alejado de una práctica de manual.

viernes, 28 de abril de 2017

Fortalecer la salud mental

Según la definición de la OMS, la salud mental es “un estado de bienestar en el que la persona realiza sus capacidades y es capaz de hacer frente al estrés normal de la vida, de trabajar de forma productiva y de contribuir a su comunidad”.

Pensando en el ciclo vital de las personas, las primeras etapas de la vida son fundamentales, ya que en ellas se establecen las costumbres que luego nos acompañan durante nuestra vida, fijándose tanto las experiencias positivas como las traumáticas. El bienestar emocional es fundamental en el desarrollo psicosocial de niños y jóvenes. El desarrollo de actividades debe contemplar la educación y el mantenimiento del bienestar emocional desde una perspectiva multidisciplinar. Los niños/as y adolescentes que se sienten bien con ellos mismos son capaces de manejar mejor los conflictos y de resistir a las presiones negativas. Tienden a sonreír con mayor facilidad y a disfrutar de la vida. Estos niños/as son realistas y, por lo general, optimistas.

lunes, 24 de abril de 2017

Jornada "Decisiones Clínicas Compartidas" las lecciones de Victor Montori










Muchas veces los pacientes deben decidir entre dos o más opciones para afrontar un proceso clínico o simplemente para elegir entre tomar estatinas o descartar esta opción. Entonces, llega aquel momento de “Escuche, ¿si fuera su madre, usted qué haría?”. Ante esta situación, el profesional de la salud se siente autorizado para adoptar la actitud paternalista que le reclama el paciente. Pero esto es contrario a los cambios actuales, al reconocimiento de la autonomía de las personas y a la necesidad de un modelo de relación más participativo y deliberativo.

viernes, 21 de abril de 2017

Cuando entréis en Roda no veréis herrar a caballos...








Desde pequeño, a finales de los 50, mi frontera entre lo urbano y lo rural era un punto indefinido de la carretera de Vic a Roda de Ter. Al llegar al pueblo, la primera imagen era la del carretero con un fuego en la calle enderezando maderas para hacer botas de vino o elaborando ruedas de carro. Más abajo, a mano derecha, el herrero con la fragua siempre encendida y la cara perpetuamente enmascarada lo conocía bien porque a menudo acompañaba al tío Joan a herrar al caballo. Delante de la casa de la abuela, los troncos a punto de entrar en la carpintería para dar el paso, de un modo bien visible, de la naturaleza al mueble. Y el carbonero y el alguacil y el botero... No queda ninguno de estos oficios. Mejor dicho, solo resistió el herrero porque se reconvirtió en una "carpintería de aluminio".

Alguien dirá que los oficios no son como las profesiones. Quizás sí, pero hay artículos muy cortos que iluminan mucho. Este es el caso del artículo de Richard y Daniel Susskind "Technology Will Replace Many Doctors, Lawyers, and Other Professionals" publicado en la revista Harvard Business Review el 11 de octubre de 2016. Hay profesiones (abogados, profesiones sanitarias, educadores...) que se piensan que quedarán indemnes a la irrupción de la robótica (o de la tecnología en general) y de los cambios sociales. La capacidad de juicio (el juicio clínico, en nuestro caso), la creatividad y la empatía no se pueden dejar en manos de las "máquinas", dicen algunos. Al leerlo es fácil llegar a la conclusión de que en las profesiones les pasará lo mismo que a muchos oficios: desaparecerán o se transformarán profundamente, o bien el número de profesionales disminuirá muy significativamente (o una combinación parcial de todas estas alternativas).

lunes, 17 de abril de 2017

El optimismo ancestral y la tormenta perfecta








El optimismo de los pacientes

Cuando las personas enfermamos, o tenemos miedo de hacerlo, por regla general confiamos en los médicos y, por extensión, en los sistemas sanitarios. ¿Pero lo hacemos más de la cuenta? Una revisión sistemática, elaborada por investigadores del Centre for Research in Evidence-Based Practice de la Universidad de Bond (Australia), a partir de 35 encuestas (27.323 pacientes en conjunto), concluye que el 88% de las personas sobreestiman los beneficios reales de las actuaciones clínicas, mientras que el 67% infravaloraron los efectos adversos.

Vean, por ejemplo, que las expectativas de las personas en la reducción del riesgo de morir por parte de los programas de prevención secundaria de los cánceres de mama, de próstata y de intestinos están muy por encima de los datos reales. La parte oscura de las barras corresponde al porcentaje de los encuestados que sobrestiman los beneficios de las respectivas pruebas preventivas, y las cruces de la derecha indican en cuales de ellas este porcentaje es igual o superior al 50%.



viernes, 14 de abril de 2017

Fellini, Berlusconi y el Big data





¿Cómo conectan Fellini, Berlusconi y el Big data? En 3 minutos se lo cuento.

Quiero hablar sobre la necesidad de gestionar, con criterios restrictivos, el uso de los datos de los usuarios de los servicios de salud, especialmente cuando se intuye que puede haber alguna empresa interesada en hacer negocio.

Quizás una mayoría considera evidente que debe ser así, pero yo no.

miércoles, 12 de abril de 2017

Nueva edición del curso online el 18 de abril








El martes de la semana que viene, 18 de abril, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del año pasado y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 235 alumnos, con un 96% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.






lunes, 10 de abril de 2017

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (y 2)








Los contenidos de este post, y el de la semana pasada, están basados ​​en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que di el pasado 29 de marzo en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Más competencias para los profesionales de la atención primaria

Clayton Christensen, en The Innovator's Prescription, dice que el sistema sanitario carece de innovación disruptiva debido a que los hospitales concentran demasiada inversión, demasiada tecnología y demasiados especialistas, y que esta acumulación está siendo un freno para la llegada de servicios más sencillos, pero quizás más efectivos, a poblaciones más amplias. Christensen cree que la simplificación de productos y servicios una de las claves de la economía de este siglo está consiguiendo que el bienestar llegue cada vez a más gente y, en esta línea, los médicos y las enfermeras de atención primaria deberían ampliar competencias para que los pacientes crónicos complejos se beneficiaran de la visión de los profesionales generalistas y comunitarios, en detrimento del enfoque tecnológico y parcial de la medicina fragmentada.

viernes, 7 de abril de 2017

Nuevas maneras de diseñar el futuro








En el año 2009, cuando Delos Cosgrove ocupó la posición de CEO, Cleveland Clinic empezó una gran transformación basada en el análisis y la mejora de la experiencia del paciente. Entendiendo que cada persona que trabaja en un hospital es un cuidador, la clínica movilizó a los 43.000 trabajadores en sesiones de medio día, en grupos de 8-10 personas, mezclando personal médico, de enfermería y de soporte y administración, compartiendo situaciones en que los profesionales habían actuado, o podían haber actuado, y ubicando al paciente en el centro, es decir, priorizando sus necesidades. 

Gary Kaplan, Chairman y CEO del Virginia Mason Health System, plantea la siguiente jerarquía: paciente, organización, departamento e individuo, todo importante y en este orden. Esta jerarquía se refleja en su Plan estratégico con el paciente en la parte superior, priorizando los valores de trabajo en equipo, integridad, excelencia y servicio con estrategias como la atracción y el desarrollo del mejor equipo y la creación de una experiencia del paciente “extraordinaria”.

Buurtzorg Netherlands, la empresa holandesa de atención a domicilio que analizaba en mi último post, basa su éxito en organizar 8.000 enfermeras en equipos de 12 con autonomía en la toma de decisiones, que se autogestionan y fomentan la creatividad, sin mandos intermedios. 

En el Hospital Clínic de Barcelona estamos desarrollando, desde 2016, un nuevo plan estratégico, y experiencias como las anteriormente descritas han sido fuente de inspiración para nosotros. El anterior plan estratégico del Clínic comenzaba presentando la misión dual del hospital hospital comunitario y, a la vez, hospital terciario y de alta complejidad, y centraba su desarrollo en las alianzas, la calidad asistencial, la investigación y la innovación y la docencia; tenía un enfoque clásico. El enfoque del nuevo plan estratégico, sin olvidar los elementos anteriores, es muy distinto. En el documento marco se describe como una hoja de ruta de prioridades y objetivos que pretende activar canales de comunicación y espacios nuevos que permitan conocer de cerca las experiencias de los pacientes y reconocer las iniciativas de los profesionales.

El Plan estratégico 2016-2020 establece como pilares la atención a las personas, es decir, los pacientes (que son la razón de ser del hospital) y los profesionales (que son su motor), sin olvidar los recursos que hacen posible la continuidad y la innovación en el cuidado asistencial. 

Trabajando alrededor de estos 3 pilares pacientes, profesionales y recursos se han identificado, en un proceso con gran participación, unos 40 proyectos de muy diferente alcance: desde la consolidación del Área Integral de Salud de Barcelona Esquerra, o de las alianzas con el Hospital Sant Joan de Déu y con los Hospitales de Osona y Vallès Oriental, hasta la mejora del manejo del dolor, de la orientación dentro del hospital o de la acogida a los pacientes y a los nuevos trabajadores. Y sin descuidar herramientas y enfoques como el Lean o el Right Care. Miradas y necesidades muy distintas, todas importantes. 

Cada proyecto tiene unos coordinadores, que en muchos casos no son mandos del hospital, y cuenta con profesionales (personal médico, de enfermería y de administración y servicio) que han solicitado, de manera voluntaria, participar en el proyecto. La mayoría de los proyectos cuentan con más de 30 profesionales, y algunos superan los 50 interesados en trabajar en el análisis y la mejora objeto de cada línea. Los directivos se distribuyen el seguimiento de los proyectos pero asumiendo un rol facilitador; el objetivo es el empoderamiento de los coordinadores y de los profesionales participantes que se autogestionan e incorporan la participación de los pacientes con distintas estrategias. 

Empezamos a ver las capacidades de estos grupos, su creatividad y, a la vez, su responsabilidad y capacidad de gestión de recursos y expectativas. Entendíamos el nuevo Plan no solo como una hoja de ruta que nos guiaría hacia el futuro, sino también como una invitación a participar en él. A los pocos meses del inicio de los proyectos parece que vamos por el buen camino; un post que leía hace unos días me ayudó a entender mejor el por qué. Les aconsejo que dediquen unos minutos a leerlo. 

lunes, 3 de abril de 2017

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (1)








Los contenidos de este post y del de la próxima semana están basados en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que realicé el 29 de marzo pasado en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Agotado el período de los análisis y de las pruebas piloto voluntaristas, lo que ahora conviene es elaborar un plan para aportar valor a la atención de los pacientes crónicos complejos, y para ello se deben plantear los factores determinantes desde una nueva perspectiva: una visión clínica más centrada en las personas y una metodología de trabajo cooperativo, además de políticas más decididas, estrategias habilidosas y financiación apropiada.

Visión clínica centrada en las personas

Los médicos de hoy, amparados en las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine). Esta formación, fundamentada en la caza de cebras en Texas más que en el razonamiento clínico sustentado por el teorema de Bayes, incapacita a muchos médicos jóvenes para tener una visión clínica centrada en las personas. Si se quiere aportar valor a los pacientes crónicos complejos, los médicos deberían volver a la esencia de su profesión y aprender a preguntar a los pacientes cómo se sienten, qué les preocupa de verdad y realizar el ejercicio de pedirles que repitan, con su propia voz, qué es lo que han entendido. Según una encuesta realizada en España, la adherencia a los tratamientos no alcanza el 50%, un signo evidente de fracaso de la medicina de manual. No hay duda de que para conseguir la efectividad clínica hay que formar mejor a los médicos en entrevista motivacional y en decisiones compartidas.

viernes, 31 de marzo de 2017

La inteligencia artificial y el juicio clínico









La posible aplicación de la inteligencia artificial (IA) y sus derivadas Machine Learning, Deep Learning o Predictive Analytics en el terreno sanitario es cada vez más un hecho incuestionable. Si nos referimos a publicaciones de referencia general podemos observar que, muy recientemente, The Economist y Forbes coinciden casi completamente en el ranking de las herramientas tecnológicas que se están introduciendo en la atención sanitaria.

Por otro lado, profesionales de referencia como John Hamalka, CIO del Beth Israel Deaconess de Boston, conocido por su blog Life as a Healthcare CIO, resume el HIMSS celebrado recientemente en Orlando y también cita prácticamente los mismos puntos.

Finalmente, líderes de opinión como Berlatan Mesko también insisten en el tema en sus futurólogas publicaciones. En cualquier caso, empiezan a aparecer comunicaciones que resultan fascinantes. A modo de ejemplo y por escoger algunas, nos encontramos con mejoras en aspectos diagnóstico-terapéuticos. Los titulares son seguramente un poco periodísticos, ya que proceden de revistas de divulgación científica, pero apuntan en la dirección correcta y todos proceden del entorno universitario:

miércoles, 29 de marzo de 2017

Nuevo apoyo formativo para la creación de Comisiones de Mejora de la Práctica Clínica








"Avances en Gestión Clínica" lanza una nueva oferta formativa para apoyar a las instituciones sanitarias que tengan la intención de crear comisiones de mejora de la práctica clínica. Se trata de un curso básico para grupos de 20 profesionales que voluntariamente estén interesados en formar parte de la comisión, de acuerdo con el siguiente modelo semipresencial:

Un workshop inicial de 3 horas

El curso se inicia con un workshop presencial de 3 horas donde se toma contacto con la materia, se explican los objetivos y la dinámica y se sientan las bases de los instrumentos fundamentales de la gestión clínica como se entiende hoy en día.

Un curso online de 30 horas durante 6 semanas

A continuación, los alumnos han de iniciar un trabajo personal online estructurado en 3 módulos:

a) Gestión clínica moderna. 1) Conceptos: influencia del profesionalismo, currículum oculto, disponibilidad de recursos, marca quirúrgica, habilidades clínicas, crisis de la evidencia científica, sobrediagnóstico y variaciones de la práctica clínica. 2) Bases: Los Valores (Michael Porter), Right Care Alliance (Shannon Brownlee), Triple Aim (Donald Berwick) y Cómo promover cambios (Richard Bohmer).

b) El universo del paciente. 1) Experiencia e implicación. Definición de Beryl Institute y de IOM. 2) Comprensión del riesgo y efecto heurístico. 3) Decisión clínica compartida y entrevista motivacional. Lecciones de Víctor Montori.

c) Prácticas clínicas de valor. 1) El despilfarro: excesos en la petición de pruebas y en la prescripción de tratamientos, y dificultad inherente a los procesos oncológicos. 2) Las fuentes right care: Do not do recommendations, Choosing Wisely, Compromiso por la calidad, Essencial y DianaSalud. 3) Las iniciativas triple aim (6 ejemplos para analizar).

Un workshop final de 3 horas

Por último, y como evaluación, se organiza un workshop final donde cada alumno deberá elegir una práctica clínica determinada que, a su entender, observe una disociación entre lo que dice la evidencia y lo que ocurre en su ámbito de trabajo. Se debatirá sobre la idoneidad de cada una de las 20 propuestas y se establecerá la hoja de trabajo de la futura Comisión de Mejora de la Práctica Clínica.







lunes, 27 de marzo de 2017

Enfermeras: magnetismo y calidad








En un post anterior, "Impacto de la dotación enfermera en los resultados clínicos", hablé del modelo desarrollado por Margaret McClure, directora enfermera del New York University Medical Center, sobre el magnetismo que algunos hospitales tienen para atraer al capital enfermero. Con esta iniciativa, la autora pretende descubrir cuáles son los factores que hacen que las enfermeras se sientan más atraídas para ir a trabajar a una institución sanitaria o a otra (si activan el primer enlace, los encontrarán descritos). Pronto se vio que las enfermeras que trabajaban en los hospitales magnéticos estaban más satisfechas del trabajo y sufrían menos burnout (Nurse Outcomes in Magnet® and Non-Magnet Hospitals). En esta línea, la American Nurses Association (ANA) se hizo suyo el tema y creó el American Nurses Credentials Center (ANCC) para promover el reconocimiento de la excelencia enfermera de los hospitales estadounidenses. En 2016, unos 80 hospitales americanos (un 7 % del total) se habían acreditado como magnet hospitals, aunque, como se observa en la gráfica evolutiva de la acreditación de la ANCC, a muchos de ellos les está costando mantener el magnetismo.

Cabe decir que la idea del magnetismo es muy interesante porque es intuitiva. Supongamos que un centro tiene un buen liderazgo enfermero, con un clima de trabajo positivo, donde se potencian los equipos multidisciplinares y hay buena relación entre enfermeras y médicos, también se detecta un nivel profesional estimulante, una elevada autonomía para tomar decisiones, supervisoras con capacidad para mover plantillas con criterio y, además, hay incentivos para la innovación, la investigación y la formación. Esto las enfermeras se lo dicen, y estos centros no tienen nunca problemas para seleccionar a las personas más preparadas y motivadas.

viernes, 24 de marzo de 2017

Comunicación efectiva para planificar las decisiones anticipadas








La planificación de decisiones anticipadas (PDA) es un elemento clave para el cuidado y la atención de personas con enfermedades crónicas avanzadas y sus familias. En los últimos años, se han desarrollado modelos y propuestas en todo el territorio español, como el andaluz o el catalán, basados en el respeto hacia la persona y enmarcados en una atención de calidad, teniendo en cuenta sus deseos, expectativas y preferencias.

La comunicación en la PDA ha mostrado tener importantes beneficios cuando se prevé un proceso terminal del paciente, ya que se establece un proceso de toma de decisiones compartidas en un entorno de confianza, a la vez que se incorpora a la familia y allegados en la planificación de los cuidados. Abordar estas cuestiones de manera efectiva implica hacerlo en el momento en que el paciente aún conserva su capacidad de decisión, es decir, en el momento más temprano de su hospitalización. Hacerlo más tarde puede suponer mayor riesgo de aplicar tratamientos agresivos e innecesarios.

A pesar de su elevado valor terapéutico, los profesionales refieren grandes dificultades para mantener una comunicación fluida con el paciente en fase terminal. En un reciente estudio canadiense publicado en la revista JAMA se describen algunas de las razones de dicha dificultad: incertidumbre del pronóstico, miedo a causar angustia o percepción de pacientes poco preparados para hablar de ello.

lunes, 20 de marzo de 2017

Guías de práctica clínica versus decisiones compartidas








En un post de noviembre hablaba del clamor por el fin de las guías de práctica clínica. Este es un tema que está generando polémica y pienso que vale la pena regresar a él, especialmente a raíz de la publicación de Making evidence based medicine work for individual patients por parte de Margaret McCartney y colaboradores, donde afirman que hay preocupación porque las guías, en vez de reducir variaciones y mejorar la calidad de la asistencia, lo que han conseguido es burocratizar la medicina, a la vez que han reforzado su autoritarismo ancestral, y esto ocurre porque, según los autores, acogiéndose en la evidencia, las guías animan a los médicos a ignorar las necesidades reales de las personas que atienden. Para acabar de remachar el clavo, una revisión concluyó, además, que el 62% de las guías se basaban en evidencias irrelevantes para los problemas de salud que afectan a las personas que acuden al médico de familia.

viernes, 17 de marzo de 2017

Innovación en la atención del Paciente Crónico Complejo



Hace años que se está produciendo una "seroconversión" en el sistema de salud. Hemos pasado de buscar soluciones a la tensión organizativa que provocaba el exceso de consultas por urgencias menores a entender que la sostenibilidad pasa por la buena gestión del paciente pluripatológico y complejo incorporando a la intervención el abordaje de sus condicionantes sociales.

Empezamos ya a obtener evidencia en relación con algunas iniciativas que se han llevado a cabo a raíz de las recomendaciones de la gestión de la cronicidad que recogen los distintos planes de salud. Un reciente ensayo clínico publicado por María González Ortega cuestiona la utilidad de una intervención basada en el seguimiento telefónico realizada en la atención primaria y por médicos de familia externos a los pacientes crónicos complejos como actividad complementaria a la atención que reciben desde su equipo de atención primaria (EAP).

Otra interesante apuesta estructural es la incorporación de la enfermera gestora de casos en los EAP: pese a que se trata de una figura crucial para la gestión de la complejidad, existen patrones heterogéneos en cada territorio de manera que en algunos casos se encuentra vinculada a los propios EAP y en otros depende funcionalmente de unidades territoriales de gestión de la cronicidad.

lunes, 13 de marzo de 2017

Los resultados en salud, un asunto de gestión clínica








Los resultados en salud (outcomes, en terminología porteriana) son indicadores que suelen navegar por los mares de la salud pública, a condición de que los determinantes no sanitarios son los que más influyen en la salud de las personas y de las poblaciones. Por otra parte, si nos ceñimos a la práctica clínica, los indicadores empleados para medir la calidad suelen estar marcados por la supuesta idoneidad de sus procesos. Por ejemplo, el grado de cobertura vacunal, los niveles de hemoglobina glicosilada, la prescripción de genéricos, la estancia media, la tasa de reingresos o las tasas de infecciones nosocomiales. Si bien es cierto que algunos de ellos están, más o menos, relacionados con la salud de las personas (como, sin ir más lejos, el último ejemplo), los sistemas sanitarios se contentan con las comparativas entre este tipo de indicadores suponiendo que, si son buenos, se infiere que la provisión de servicios es de calidad.

Con el fin de conseguir que los resultados en salud puedan ser útiles para medir la calidad del trabajo clínico, International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) (una organización sin ánimo de lucro que promueve la definición de resultados específicos para cada proceso clínico) organiza grupos de trabajo combinados entre profesionales clínicos y pacientes para definir qué outcomes se piensa que son los más valiosos.










viernes, 10 de marzo de 2017

El lento avance de la seguridad clínica, un problema de “muchas manos”










En esta sección solemos hablar del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, pero hoy hablaremos de la dificultad para conseguir entornos de atención seguros para los pacientes. 

Algunos recordarán la publicación, en el año 2000, del informe To err is human. Building a safer Health System, del Institute of Medicine’s Quality Care, que causó un gran impacto mediático por las alarmantes cifras de muertes debidas a errores médicos en EE. UU. (1). Desde entonces, se ha trabajado intensamente en la mejora de la seguridad de los pacientes, se ha avanzado mucho en la diseminación de la cultura de la seguridad clínica y se ha dedicado una gran cantidad de esfuerzo y recursos a la implantación de prácticas seguras para reducir el riesgo de que los errores médicos se produzcan.

miércoles, 8 de marzo de 2017

Resultados de la encuesta a los lectores

Les presentamos los resultados de la encuesta que activamos entre el 15 y el 22 de febrero, y aprovechamos esta oportunidad para agradecerles su fidelidad, y especialmente a los que nos quisieron valorar. Todo lo que nos dijeron nos ayuda a nuestra reflexión editorial.

A punto de cumplir los primeros 5 años de vida, la publicación está más viva que nunca. Contamos con un grupo de 20 colaboradores que enriquecen los puntos de vista desde un abanico muy amplio de las áreas del conocimiento de las ciencias de la salud. Todos ellos tienen libertad de cátedra, siempre que sean fieles a una manera de ver el mundo de la salud, que no es otra que poner en valor las acciones que desde el sistema sanitario podemos aportar.

Resultados

Un total de 159 lectores de Avances en Gestión Clínica han participado en la encuesta durante los 12 días en que estuvo abierta. El valor medio otorgado por los lectores ha sido de 8,43 sobre 10 con una desviación estándar de 1,06 lo que supone un nivel de acuerdo elevado (Figura 1). Hay que remarcar que un 82% de los lectores la han puntuado con una nota superior a 8. El 61% de los lectores afirman compartir siempre o a menudo los contenidos publicados. Mientras que un 38% lo hacen alguna vez y sólo un 1% no lo hace nunca (Figura 2).

lunes, 6 de marzo de 2017

Pagar los servicios sanitarios en función del valor que aportan








El modelo de financiación presupuestaria, propio de los hospitales públicos de gestión directa, es garantista de su cumplimiento, de manera que cualquier nueva acción debe ir acompañada de una actuación equivalente de ahorro, pero el fenómeno del riesgo cero que lleva implícito, resulta letal para los innovadores. El modelo capitativo, base de la financiación de la atención primaria, es un poco más avanzado, ya que, en teoría, debería incentivar la salud pública y la acción comunitaria al tiempo que debería desincentivar el consumo inapropiado de servicios. En la práctica, sin embargo, quien acaba mandando es el rigor del presupuesto, eso sí, con un ajuste poblacional. Ambos modelos, poniendo el foco en el control del dinero, no prestan atención a la auténtica finalidad de los sistemas sanitarios que no es otra que la mejora de la salud de los ciudadanos.

Por otra parte, las mutuas y la medicina privada están empantanadas en el pago por acto asistencial, un modelo extraordinariamente simple que no hace más que promover el consumo sanitario sin ofrecer ningún tipo de incentivo a la calidad del servicio. El sistema, en sí mismo, es tan perverso, que cuando los proveedores de los servicios no lo hacen lo suficientemente bien, o cuando los resultados clínicos no son los esperados, los platos rotos siempre los paga el financiador, o el propio paciente.

viernes, 3 de marzo de 2017

#yoelijogeriatría









A pocas semanas de la elección de plazas de especialidad en medicina ("MIR"), un conocido, diría un amigo, en una conversación, me ha resumido su trayectoria académica. Había sido uno de los 5 primeros clasificados en el ranking de acceso a la carrera de medicina de la Universidad de Florencia. Sucesivamente, con escaso entusiasmo por las interleukinas o para el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos, había sido un estudiante disciplinado, logrando finalmente la posibilidad de elegir casi cualquier especialidad. En quinto de carrera, sin embargo, un encuentro le marcó el camino. Durante la rotación de geriatría, asignatura obligatoria en Italia, desde hacía años, se dedicaban las mañanas de una semana a hacer mini-rotaciones por diferentes recursos geriátricos. Entre otros, mi amigo visitó: