lunes, 29 de septiembre de 2014

Cazar cebras en Texas o porque los médicos piden demasiadas pruebas

El teorema de Bayes estima la probabilidad de que suceda un evento si antes ha ocurrido otro. Si sentimos un trueno es probable que pronto comience a llover, aunque no es seguro. A la biomedicina le interesa más, sin embargo, la formulación probabilística a la inversa, porque a menudo cuando se hace una observación queremos buscar la causa: "Si, por ejemplo, te encuentras en un rancho en Texas y sientes trotar caballos, ¿qué probabilidad hay de que se acerque un rebaño de cebras? "El Dr. Saurabh Jha, radiólogo, blogger y colaborador del BMJ, dice que ya basta de cazar cebras en Texas. "El razonamiento clínico de muchos médicos hoy -explica el Dr. Jha- se ha olvidado del pensamiento bayesiano y ha abrazado, en cambio, la tesis de más vale gestionar un falso positivo que un falso negativo."

Cuando le preguntaron, en la década de los años 20 del siglo pasado, a George Mallory, un alpinista inglés, que por qué quería subir al Everest, contestó que porque la montaña estaba ahí. Según el Dr. Jha, a muchos médicos les pasa lo mismo que a Mallory: piden pruebas porque las pueden pedir. En su artículo en el BMJ, el radiólogo explica el caso de un paciente del Dr. Watson, un médico producto de una refinada formación, leído y detallista, pero carente de la capacidad deductiva del famoso ayudante de Sherlock Holmes. Si tienen ocasión de leer el escrito, verán como para el estudio de ese caso, nada le parece elemental al Dr. Watson, hasta el extremo de que en cada caballo ve una oportunidad para una cebra. "Las cebras son intelectualmente excitantes", acaba afirmando el Dr. Jha.


viernes, 26 de septiembre de 2014

"Nature" se hace eco del sesgo de la investigación no publicada






El epidemiólogo británico, Matthew Hankins, nos conduce a un artículo de Nature, pero, antes de ir, creo que vale la pena comentar el gráfico que ilustra su tweet. Observen que de casi medio millón de estudios publicados en Nature, el número de resultados sin significación estadística (p>0,5) es prácticamente testimonial. 

miércoles, 24 de septiembre de 2014

Pacientes mayores crónicos: nuevas propuestas evaluativas para programas comunitarios








En los últimos años se están implementando un gran número de programas comunitarios basados ​​en seguimientos proactivos e intervenciones de prevención secundaria para mejorar la salud de los pacientes crónicos y reducir costes para el sistema, como por ejemplo evitando hospitalizaciones innecesarias. Pero cuando se han realizado estudios para evaluar la eficacia y eficiencia de estos estudios, los resultados han sido más bien escasos. 


Algunos de estos resultados decepcionantes han sido presentados hace pocos días en el Congreso de la Sociedad de Medicina Geriátrica de la Unión Europea (EUGMS). El simposio llamado "Estrategias en atención primaria para fomentar la autonomía de las personas mayores frágiles" presentaba los resultados preliminares de tres grandes estudios aleatorios por conglomerados (cluster Randomized Clinical Trial) de los Países Bajos:

lunes, 22 de septiembre de 2014

Contradicciones de la medicina de hoy según la Dra. McCartney








La Dra. Margaret McCartney, médico de familia escocesa y colaboradora habitual del BMJ, es la autora del libro "The Patient Paradox", una obra con visión científica crítica escrita desde el consultorio. Sigo regularmente las aportaciones de la Dra. McCartney y dos tweets de ella ya han sido seleccionados tweet de la semana en este blog: "Cáncer: ¿son oportunas las metáforas militares?" y "Si no morimos de cáncer, ¿de qué lo haremos?". El 17 de junio tuve la oportunidad de escucharla en la conferencia inaugural de la Jornada de la Sociedad Catalana de Farmacia Clínica. La tesis de su discurso: "Too much medicine for the well and not enough for the sick" me pareció oportuna y por ello me decidí a leer su libro; y les adelanto que me ha gustado tanto, que si fuera editor, ahora mismo encargaría su traducción.

¿A qué paradoja se refiere la Dra. McCartney?

Esta paradoja no és ni más ni menos que la tesis de su discurso de Barcelona. Si está enfermo debes ser persistente para recibir la atención adecuada (pedir hora al médico de familia, verte limitado a un tiempo escaso para explicarle qué te pasa, soportar listas de espera para recibir atención especializada, etc). Pero si te encuentras bien, entonces la situación es inversa, y entras en riesgo de sobreactuación sanitaria, como por ejemplo que en un cribaje o en una revisión te coloquen el cartel de paciente, o de pre-paciente, o de estar en situación de probabilidad de serlo y, en consecuencia, recibas tratamientos preventivos por alguna patología que nunca tendrás, o que seas tratado para combatir una enfermedad que no tienes.

viernes, 19 de septiembre de 2014

¿Puede ser útil el trabajo comunitario en salud?






La autora del tweet elegido, la Dra. Leana Wen, autora del libro "When doctors don't listen", avisa a sus seguidores que Tina Rosenberg ha publicado un artículo en el New York Times sobre qué hacen los Community Health Workers en EEUU. Una vez leído el escrito de Rosenberg he pensado que no había sido una buena elección para los lectores de "Avances en Gestión Clínica", dado que la realidad norteamericana es demasiado diferente a la nuestra. Ellos tienen un modelo mucho más desordenado y por lo tanto necesitan profesionales low cost que echen una mano. En resumen, casi-voluntarios mal pagados que trabajan para las entidades de beneficencia ayudando a manejar cuestiones de medicación y de hábitos en personas que viven en condiciones de pobreza.

miércoles, 17 de septiembre de 2014

¿Sin intermediarios?




 
Desde hace años, en casa, una parte significativa de los alimentos los hemos comprado en el mercado de Vic. La liturgia de muchos sábados pasa por la verdura y el embutido, ropa, algún utensilio para la cocina, un cojín, una alfombra o incluso libros (comida para cuerpo y espíritu en el mismo mercado de la plaza). Además, en otoño, las setas ocupan la esquina alrededor del Merma, y la fruta de temporada viene del campo al mercado directamente. Parece que compres más puro si compras en el mercado (aunque a veces también te engañan). Sin intermediarios, directamente de quien cultiva. Es la ilusión del mercado. 

lunes, 15 de septiembre de 2014

Pacientes dependientes de hospital: nueva catalogación








En un artículo publicado en New England Journal of Medicine, "Goal Oriented Patient Care", el Dr. David Reuben, Geriatra del Ronald Reagan UCLA Medical Center, propone la catalogación del concepto "paciente dependiente de hospital" como la de aquellos pacientes que una generación antes estaban condenados a morir de una manera rápida, pero que ahora, gracias a la eficacia combinada de equipos profesionales bien coordinados y de disponibilidad de tecnología, salvan la vida, aunque no retornen a la situación clínica anterior y, por ello, entran en una dependencia del hospital provocada por la misma actuación clínica que les ha salvado. En esencia no se trata de una nueva entidad nosológica, ya que la mayoría de estos pacientes coincide que son crónicos complejos y/o geriátricos frágiles.

De acuerdo con el Dr. Reuben, los "pacientes dependientes de hospital", una vez hospitalizados, pueden conseguir estabilizaciones transitorias, e incluso una calidad de vida aceptable, eso sí, siempre que cuenten con atención enfermera intensiva, equipos de guardia de especialistas y disponibilidad de los recursos de monitorización y tecnológicos adecuados.

viernes, 12 de septiembre de 2014

El precio del genoma cae en picado: ¿buenas noticias?






Peter Ubel es un investigador de la Universidad de Duke de North Carolina y autor del libro "Critical Decisions". El Dr. Ubel ya fue autor de otro tweet de la semana en diciembre pasado: "Enseñando a los pacientes a hacer la pregunta oportuna". Ahora, con ese tweet, nos remite a un post escrito por él mismo en el blog de ​​la revista Forbes donde analiza el impacto de la caída en picado del precio del test del genoma.

miércoles, 10 de septiembre de 2014

Uso significativo de la historia clínica electrónica

Si quieres saber si algo va en serio en política sanitaria, fíjate si se han reservado partidas presupuestarias para su puesta en marcha. Por ello considero relevante que, en 2011, el gobierno federal de Estados Unidos iniciara un programa de incentivos de largo alcance (hasta el 2020) para la adopción de la historia clínica electrónica (HCE). El programa se llama “Meaningful use” que podría traducirse como uso significativo de la historia clínica. Es decir, se incentiva no la inversión en sistemas de información sino su uso y éste se mide mediante diversos indicadores agrupados en 3 estadios.

lunes, 8 de septiembre de 2014

Final de vida: hace falta más debate social y científico







El sistema sanitario no está encarando con el rigor necesario la atención del período de final de vida de pacientes oncológicos, pacientes crónicos y geriátricos frágiles. Pienso que a estas alturas, a la vista de los excesos tan frecuentes, nadie duda que hace falta más investigación sobre adecuación de prácticas clínicas y, sobre todo, más debate social y científico sobre el tema.

Para esta última recopilación estival, he elegido 8 posts publicados en el blog "Avances en Gestión Clínica" que tratan sobre varios aspectos del abordaje que el sistema sanitario hace del periodo de final de vida. Si en su día se les escapó, no se pierdan ahora el caso del médico que no sabía cómo detener un tratamiento, redactado por la Dra. Meiers del Mount Sinai, y las reflexiones de la médico de familia escocesa, Dra. MacCartney: "Si no morimos de cáncer, ¿de los que lo haremos?"

Que lo disfruten.


Final de vida: ¿cómo evitar hospitalizaciones?
Muchas personas son enviadas al hospital para ser atendidas durante los avatares clínicos y las descompensaciones que sufren en los últimos meses de vida. Todos...
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Atención oncológica: qué dice el informe IOM 
La semana pasada Jose-Manuel Freire nos avisaba, en un tweet, de la publicación del informe IOM "Delivering High Quality Cancer Care. Charting a New Course...
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viernes, 5 de septiembre de 2014

Somos mortales, ¿verdad?






Atul Gawande, cirujano, escritor, investigador y diletante (de acuerdo con su cuenta de twitter), acaba de publicar un nuevo libro: "Being Mortal". Recuerden que al Dr. Gawande le debemos "The Checklist Manifesto 2011" (ver post de 4 de abril de 2014), libro que ha sido el sustrato conceptual para la mejora de la seguridad clínica de los pacientes que se deben operar. 

miércoles, 3 de septiembre de 2014

Salud también para los "sin techo"

Un colectivo de 300 profesionales de la salud, empleados del BHCHP (Boston Health Care for the Homeless Program), s’encargan de prestar servicios de salud a 37.000 “sin techo” de la región metropolitana de Boston en la que viven 5 millones de personas. Leyendo las historias personales que se explican en la prensa sobre el Boston Health Care for Homeless, te vienen a la memoria las típicas películas que ponen en Navidad en la televisión.

En el BHCHP se hacen 150.000 prescripciones farmacéuticas y se cuenta con un presupuesto anual de 40 millones de dólares. Esto da un ratio de unos 800€ por paciente tratado, bastante aceptable si se compara con el sistema público de salud catalán que dispone de 1.100 € por habitante (Anteproyecto Presupuesto Departamento de Salud para el 2014). Una buena parte de las atenciones son a "domicilio" en habitaciones compartidas de suburbios, moteles, bajo los puentes o simplemente en callejones medio perdidos de la ciudad.

lunes, 1 de septiembre de 2014

Integración de servicios: aún mucho trabajo







Todos los sistemas sanitarios están afrontando el reto de la atención a los pacientes crónicos complejos con iniciativas varias que pretenden superar los modelos fracturados entre diversos niveles asistenciales. Hay que decir que en estos proyectos se observan suertes desiguales y resultados más bien pobres y decepcionantes. Por este motivo, el blog "Avances en Gestión Clínica" ha estado especialmente activo en ese asunto, y eso me ha permitido seleccionar 13 posts que abarcan temas que van desde las bases conceptuales hasta experiencias prácticas.

Espero que les guste.


Alineación de objetivos asistenciales
En el post de la semana pasada les mostraba las bondades de la coordinación y las dificultades de la integración, siempre, claro, en el plano de los modelos organizativos...
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Modelo de crónicos: las claves wagnerianas
Chris Ham, Director de King's Fund, entrevista Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute y promotor...
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Los pacientes geriátricos frágiles: el caso de Torbay (Inglaterra)
La atención social y sanitaria para las personas mayores en Torbay (Inglaterra) está, hoy, totalmente integrada. En el año 2004 ya hubo una prueba piloto en un distrito...
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