En la década de los
90 dos grupos diferentes de profesionales quirúrgicos elaboraron nuevas
estrategias para intentar mejorar la evolución postoperatoria de los pacientes
intervenidos de colon o recto. Por un lado, un grupo liderado por el Dr. Kehlet
desde Escocia propuso diferentes medidas pre, peri y postoperatorias, mientras
que en Cleveland, otro grupo liderado por el Dr. Delaney centró sus estudios en
pautas postoperatorias de introducción de dieta oral y movilización precoces.
Fíjense que aquellas nuevas orientaciones no se basaban en tecnologías
innovadoras, sino que lo que pretendían era disminuir el sufrimiento de los
enfermos sencillamente cuidando el cumplimiento de una combinatoria de
elementos imprescindibles: con pacientes mejor informados del global del
proceso, reducción del estrés, disminución del dolor, ejercicio lo antes
posible, etc (Kehlet 1997).
En 2001, el mismo
Dr. Kehlet lideró el grupo ERAS (Enhanced
Recovery After Surgery), el cual coordinaba varias unidades de cirugía
colo-rectal de países europeos nórdicos. ERAS elaboró 17 estrategias, todas
ellas basadas en la evidencia, con la intención de promover acciones que iban
desde las políticas de preparación del enfermo hasta la evaluación de proceso y
resultados (Fearon 2005).
Posteriormente
varias revisiones sistemáticas y un meta-análisis han demostrado el acierto del
programa ERAS, también conocido como fast-track
o rehabilitación multimodal (RHMM),
que consiguió obtener una reducción significativa de la estancia media sin
aumentar los reingresos (Varadhan 2010 )
Las experiencias
locales
He detectado dos
estudios prospectivos de cohorte, uno en el Hospital del Mar de Barcelona
(Gil-Egea 2008), con 231 casos en fast-track
y 134 en pauta tradicional, y otra posterior en el Hospital Clínico San Carlos
de Madrid (Esteban 2012) con 108 casos en fast-track
y 147 en control. En ambos estudios las reducciones de estancia media
observadas en los pacientes en programa fast-track
han sido significativas, con un abanico de reducción que ha ido de los 3 a los
6 días.
Fast-track: una pauta multimodal que reduce sufrimiento y
mejora resultados
A continuación
pueden ver un resumen actualizado de las principales medidas que conlleva la
aplicación del fast-track de la
cirugía colorrectal. Como se puede observar son pautas sencillas, que no
esconden ninguna sorpresa. Creo, sin embargo, que la novedad sólo la tenemos
que buscar en las dificultades propias de la coordinación de acciones
multidisciplinares:
- Informar al paciente
del global del proceso, incluida la previsión del alta, y comprometerlo en las
decisiones
- Promover medidas de
preservación de la función intestinal
- Evitar las medicaciones
que laxen los intestinos
- Preservar la
temperatura corporal durante la intervención
- Evitar los sondajes
- Ajustar la
hidroterapia
- Anestesiar por vía
peridural
- Usar técnicas
quirúrgicas de invasión mínima
- Evitar los
analgésicos opiáceos
- Hacer prevención de
náuseas y vómitos
- Retirar catéteres lo
antes posible
- Iniciar la
alimentación oral y la deambulación de manera precoz
Discusión
Quiero remarcar que
la "innovación" del fast-track
la debemos celebrar desde diversos puntos de vista. El primero de todos es
porque para las primeras pruebas de la nueva metodología se ha elegido un
procedimiento quirúrgico complejo como es el de la cirugía de colon y de recto,
con un sustrato habitualmente tumoral, con pacientes en edades avanzadas y con
postoperatorios disfuncionales .
En el segundo punto
creo que es justo destacar como en una iniciativa racionalizadora no han
intervenido ni los financiadores ni los propietarios de los hospitales. Por más
que le demos vueltas, detrás del fast-track
sólo encontraremos grupos de profesionales quirúrgicos motivados por ver si las
cosas se pueden hacer mejor, si las pautas previstas se cumplen y si los
postoperatorios pueden ser más confortables y más seguros para los enfermos.
Y finalmente, en el
tercer punto quiero remarcar el hecho de que se puede innovar sin grandes
inversiones ni grandes tecnologías. Tal como demuestran los médicos promotores
del fast-track, si se hacen las cosas
de una manera más conveniente y coordinada, los resultados pueden ser
significativamente mejores.
Y dicho esto, ya
sólo me queda adherirme a las opiniones expresadas por el Dr. Karem Slim en la
editorial de la revista Colorectal
Disease (Slim 2011), las cuales me han dado pie al título que he escogido
para este post, en el punto que el
Dr. Slim afirma que probablemente la divulgación del modelo fast-track a todos los procedimientos
acabará siendo la próxima revolución quirúrgica, después de la laparoscopia.
Bibliografía
Kehlet H. Multimodal
approach to control postoperative pathophysiology and Rehabilitation. Br J
Anaesth 1997; 78:606-17.
Fearon KC,
Ljungqvist O, Von Meyenfeldt et al. Enhanced recovery after surgery: a
consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.
Clin Nutr 2005; 24:466-77.
Varadhan KK, Neal
KR, Dejong CHC, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) Pathway for
patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Clin Nutr 2010; 29:434-40.
Gil-Egea MJ,
Martínez MA, Sanchez M, et al. Rehabilitación multimodal en cirugía colorrectal
electiva. Elaboración de una vía clínica y resultados iniciales. Cir Esp 2008;
84:251-5.
Esteban F, García M,
Sanz R, et al. Resultados de la implantación de un protocolo de fast-track en una unidad de cirugía
colorrectal: estudio comparativo. Cir Esp 2012; 90:434-9.
Slim K. Fast-track: the next revolution in surgical
care following laparoscopy (Ed.) Colorectal Disease 2011; 3:478-80.
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El próximo lunes 14
de enero presentaré varios trabajos sobre la evaluación de programas sanitarios
y de cómo hoy en día, en un entorno de contención, se pueden abordar nuevos
programas que supuestamente aportan más valor que otros que deberían ser
sustituidos. Y lo más importante de todo, veremos cómo se pueden financiar las
novedades. Vaya, otro capítulo de cómo aplicar la ley de Sutton (ver post de 5
de noviembre de 2012).
