¿Se puede evaluar el valor de las unidades clínicas?

Jordi Varela
Editor

En 2016 Michael Porter y Thomas Lee analizaron los indicadores de la agencia de calidad norteamericana (NQMC-AHRQ) y lo hicieron desde la perspectiva de la definición porteriana de valor, y el resultado no podía ser más decepcionante, ya que descubrieron que de los 1.958 indicadores documentados, sólo 139 (el 7%) ponían el foco en los resultados. En esta línea, un grupo de trabajo de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria (SCGS) hemos elaborado una parrilla para categorizar los indicadores de acuerdo con un gradiente que comienza en el punto más alto por la percepción de los pacientes (PREM/PROM), como gold estándar, y continúa (en descenso) por la efectividad, la seguridad clínica y la adecuación, para acabar con los indicadores menos orientados al valor, como son los de actividad y eficiencia, tal como se puede observar en la tabla siguiente:

Atención sanitaria basada en el valor: ¿qué viene después?

Alexandre Lourenço
Lusitania

Han pasado más de 15 años desde la publicación del icónico libro de Michael Porter y Elizabeth Teisberg Redefining HealthCare.

Como consultor experimentado, Porter transmitió un mensaje simple: atención sanitaria basada en el valor (VBHC, por sus siglas en inglés), un concepto atractivo para los profesionales de la salud, los proveedores y los pagadores. Presentado como una solución a la crisis de la atención sanitaria en Estados Unidos, el concepto de valor –la relación entre los resultados y el costo para lograrlos– se extendió rápidamente por Europa, América del Sur y Australia. Como pócima mágica, proporcionó una cura para casi todos los problemas de salud. Abordó la fragmentación, la variación, la provisión excesiva de atención, la insostenibilidad financiera, los errores médicos, el compromiso clínico, la falta de confianza, la desvinculación del paciente, etc.

Estímulos provocadores prediciendo el futuro

David Font
Para llevarse a casa

Foto: Alejandro García (EFE)

Releo un artículo publicado en 2014 en el British Medical Journal, "A Glimpse into the Future: Typical day in the NHS in the year 2050", en el que Hannah Wilson, una estudiante del Imperial College, imagina un sistema sanitario que evalúa a pacientes ingresados en Singapur y en Nueva York desde Londres, en el marco de un hospital global, y que opera a pacientes con cirujanos a distancia mediante robots. El Departamento de Eutanasia y la Clínica de Genómica son, para ella, departamentos del hospital de 2050. Describe a pacientes convencidos de sufrir dos enfermedades al mismo tiempo una vez conocen su secuencia genómica y pacientes “digitalólicos” en un día que termina en el isolation pod con un virus que está alcanzando niveles de epidemia.

Los servicios médicos, un anacronismo

Jordi Varela
Editor

@varelalaf

Clayton Christensen dice que si se quiere ser eficiente hay que ofrecer servicios lo más cerca posible de donde se produce la necesidad. Michael Porter y Thomas Lee, por su parte, defienden la creación de unidades de práctica integrada (IPU), mientras que los de Corporate Rebels afirman que los proyectos atractivos lo son por el compromiso de los profesionales y no por la estructura jerárquica de mando. Pues bien, para empezar el nuevo curso, he preparado un post contrario al statu quo de los organigramas de los hospitales y, por este motivo, he elegido esas tres referencias que, desde varios puntos de vista, apuntan contra el centralismo, el corporativismo y la jerarquización que desprenden los servicios médicos actuales, anclados en una visión más propia del siglo pasado que de la exigente complejidad de los problemas de salud de hoy.

El decálogo de Baker para las organizaciones sanitarias de alto rendimiento

Los norteamericanos creen firmemente que la competitividad es la esencia de la actividad humana, lo que les ha convertido en la primera potencia mundial, con el permiso de China. Este principio, sin embargo, no les ha funcionado cuando lo han aplicado, sin paliativos, a su sistema sanitario, el cual está dando signos claros de bajo rendimiento: es muy caro, es inequitativo y está mostrando malos resultados. Por este motivo, algunas organizaciones sanitarias públicas como la Veterans Affairs y Medicare, o privadas, como Mayo Clinic, Cleveland Clinic o Kaiser Permanente, están intentando poner cordura, analizando cuáles son las claves para mejorar el rendimiento del sistema.

Narrativa, expectativas y resultados relevantes para los pacientes

Al comenzar la residencia, durante las guardias experimentaba cierta frustración con pacientes a los que, pese a haber realizado una correcta valoración y haber diagnosticado de una patología sencilla y tratable, al ser dados de alta no estaban muy satisfechos o incluso algo disgustados. Al cabo del tiempo identifiqué que por lo menos uno de mis errores estaba en el abordaje de los pacientes. Excesivamente centrado en diagnosticar una patología como quien quiere acertar una pregunta de examen, no prestaba atención a lo que verdaderamente llevaba al paciente a visitarse, su preocupación, que no se resolvía dándole un mero diagnóstico y tratamiento. Cuando nos toca vivir estas situaciones, nos resulta traumático, frustrante y desconcertante. Por otro lado, pueden derivar en sobreactuaciones que no hacen más que llevar al sobretratamiento debido a la demanda reiterada del paciente en distintos puntos del sistema. Esto puede deberse a que la solución clínica que ofrecemos no resuelve otras preocupaciones que no han sido identificadas en la entrevista clínica, o a que no se han ajustado las expectativas del paciente a unos resultados realistas y estas, por lo tanto, resultan inalcanzables.

Cómo elaborar una cadena de valor a partir de una trayectoria clínica

Las guías de práctica clínica son documentos de apoyo a las decisiones médicas en base a la evidencia disponible. Las trayectorias, en cambio, son instrumentos que, a partir de las guías, definen aspectos prácticos como: quién hace qué, dónde lo hace y con qué recursos. Es decir, la finalidad de las trayectorias es conseguir que las guías funcionen en cada realidad local específica. Por este motivo, la confección de una trayectoria clínica debería ser un proceso participado entre todos los implicados: pacientes, médicos y enfermeras especializados en el proceso específico, médicos y enfermeras de familia, rehabilitadores, trabajadores sociales, etc. La idea es que todos los profesionales actúen con unas reglas consensuadas, factibles y basadas en la evidencia y que, además, el paciente las entienda y las comparta. Las trayectorias clínicas reducen el desorden de la medicina fragmentada y fuerzan a la homologación de los procesos, pero tienen sus limitaciones, especialmente cuando aparecen las complicaciones sanitarias y sociales.

Midiendo la efectividad y el valor de la práctica clínica

En las "XIV Jornadas de la Fundación Signo" de la semana pasada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, dio la conferencia inaugural "From volume to value". Se trató de un discurso muy oportuno, en un momento en el que el control obsesivo de presupuestos y listas de espera impide a clínicos y gestores reflexionar sobre qué aporta a la sociedad tanta actividad asistencial. El concepto de valor expresado por el orador alemán es muy nuevo para los directivos de la sanidad, los cuales tienden a entender la efectividad clínica como un concepto retórico más propio de estudios epidemiológicos.

ICIC18: valor, salud poblacional y Atención Primaria

La semana que viene tiene lugar en Utrecht, Holanda, la edición número 18 de la conferencia internacional de Atención Integrada (ICIC 2018) organizada por la International Foundation for Integrated Care dirigida por Nick Goodwin. El lema de este año es “Value for People and Populations: Investing in Integrated Care”.

Los ejes temáticos de esta edición son:

• Atención Integrada basada en valor
• Gestión de salud poblacional
• Implicación y empoderamiento de personas y comunidades
• Financiación de la Atención Integrada
• Poblaciones vulnerables y poblaciones en riesgo
• La Atención Primaria en un sistema integrado

Compartir la mesa de las decisiones: un paso más en la experiencia del paciente

En estas fiestas navideñas muchos de nosotros hemos compartido mesa con familiares y amigos. ¿Se imaginan que lo hiciéramos con nuestros pacientes para decidir qué debemos evaluar de sus enfermedades?

Eso es lo que se propone el Hospital Karolinska de Estocolmo (Suecia). Toda una revolución en la manera de entender el proceso asistencial. Para quien no lo conozca, el Karolinska es uno de los hospitales universitarios más grandes e innovadores de Europa. Atiende a un total de 1,5 millones de pacientes al año, con una infraestructura de reciente construcción que alberga 1.600 camas y en la que trabajan 15.800 personas.

Pagar los servicios sanitarios en función del valor que aportan

El modelo de financiación presupuestaria, propio de los hospitales públicos de gestión directa, es garantista de su cumplimiento, de manera que cualquier nueva acción debe ir acompañada de una actuación equivalente de ahorro, pero el fenómeno del riesgo cero que lleva implícito, resulta letal para los innovadores. El modelo capitativo, base de la financiación de la atención primaria, es un poco más avanzado, ya que, en teoría, debería incentivar la salud pública y la acción comunitaria al tiempo que debería desincentivar el consumo inapropiado de servicios. En la práctica, sin embargo, quien acaba mandando es el rigor del presupuesto, eso sí, con un ajuste poblacional. Ambos modelos, poniendo el foco en el control del dinero, no prestan atención a la auténtica finalidad de los sistemas sanitarios que no es otra que la mejora de la salud de los ciudadanos.

Por otra parte, las mutuas y la medicina privada están empantanadas en el pago por acto asistencial, un modelo extraordinariamente simple que no hace más que promover el consumo sanitario sin ofrecer ningún tipo de incentivo a la calidad del servicio. El sistema, en sí mismo, es tan perverso, que cuando los proveedores de los servicios no lo hacen lo suficientemente bien, o cuando los resultados clínicos no son los esperados, los platos rotos siempre los paga el financiador, o el propio paciente.

Proximidad versus Calidad

La proximidad de los servicios sanitarios es un valor muy apreciado y muy defendido, no en vano han proliferado hospitales comarcales por todo el país como un instrumento esencial para el equilibrio territorial. Los organismos locales y las pequeñas comunidades así lo han entendido, y se han tirado al cuello del Consejero que se ha atrevido a insinuar que tal vez sería conveniente cerrar algún servicio de bajo rendimiento. Parece, pues, generalmente admitido, que la proximidad de los servicios es un valor que favorece la accesibilidad de las poblaciones dispersas y mejora la equidad del sistema. Sin embargo, a nadie se le escapa que, demasiado a menudo, es difícil mantener la calidad de ciertos servicios lejos de los centros de referencia.

Esta reflexión me ha venido a la cabeza después de leer una nueva entrega de Michael Porter y Thomas Lee "Why strategy matters now" en el New England Journal of Medicine. Me dirán, con razón, que esta fuente es un poco forzada para el dilema que he planteado, sobre todo porque, por suerte, los problemas de nuestro sistema sanitario están muy lejos de los del sistema norteamericano, pero, en cambio, les tengo que decir que, tras volver a leerla, me ha parecido que la receta de los dos autores de Harvard nos puede ser útil para ofrecer elementos racionales a la controversia entorno a la proximidad que siempre se nos presenta demasiado politizada.

Medir el valor de los fármacos contra el cáncer

Los fármacos contra el cáncer, especialmente los paliativos, son tóxicos, caros y proporcionan beneficios en ocasiones exiguos, lo que hace que a menudo se cuestione su valor para el paciente y para la sociedad. También es verdad que las mejoras significativas en la supervivencia de algunos de ellos se ven amenazadas por la dificultad en el acceso, debido a que su coste empieza a ser insostenible.

Tal como les comenté hace algunos meses, algunas sociedades científicas, como la americana ASCO, pero también la europea ESMO y otras organizaciones, están desarrollando instrumentos para cuantificar el valor que aportan los fármacos contra el cáncer. El objetivo es proporcionar información exhaustiva clara, y no sesgada, para la toma de decisiones gubernamentales, o de las mutuas, sobre el acceso a los fármacos y sintetizar, en una única métrica, el balance entre la magnitud y relevancia del beneficio clínico esperable y su coste, es decir su valor. Vean de qué se trata en este video de presentación del intrumento desarrollado por la ESMO: Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS):

Atención primaria: ¿segmentar para reformar?

En un artículo publicado en Health Affairs, Redesigning Primary Care: A strategic vision to improve value by organizing around patients' needs (ver post comentado), Michael Porter nos invitaba a repensar el modelo organizativo de la atención primaria de acuerdo con las necesidades reales de la población.

Siguiendo los consejos porterianos, y sólo para pensar un poco, valga la excelente Memoria del Instituto Catalán de la Salud (ICS) del año 2013, con datos de 288 equipos de atención primaria repartidos por el territorio, desde pequeños consultorios locales hasta centros metropolitanos con varias áreas básicas de salud a su cargo. En la página 7 del documento verán una tabla elaborada con más de 4 millones de personas atendidas (que han ido al menos una vez a visitarse durante el año). La segmentación de esta población, agrupada con Clinical Risk Group, muestra que los segmentos 5, 6 y 7 (diferentes intensidades de cronicidades) han representado el 64,5% de las personas que han ido a visitarse, grupo que ha consumido el 88,8% de la farmacia y ha generado el 74,7% de las hospitalizaciones urgentes (de entre los pacientes que ha ingresado dos o más veces en un año).

Si saltan a la página 8 del documento verán un cuadro de actividad que recoge información de más de 36 millones de visitas a la atención primaria del ICS, de las cuales un poco más de la mitad (52,2%) fueron consultas al médico, y sólo un 33,5% a la enfermera. Manteniendo en la retina los datos de la segmentación, fíjense en las cifras de las actividades que parecerían más apropiadas para los pacientes crónicos: consultas telefónicas, telemáticas o visitas a domicilio.

Revisando los clásicos: ideas para transformar el sistema sanitario

El grupo musical Els Amics de les Arts refiriéndose a Shakespeare en su canción “Apunto Shakespeare” dice: “¿Cómo puede ser? ¿Cómo lo hace? ¿Cómo un verso que lleva escrito 400 años puede estar hablando claramente de mi? ¿Quién lo sabe hacer? ¿Es humano? ¿Quién tiene el don?” En sanidad, los autores y los artículos clásicos también hace tiempo que nos inspiran sobre la necesidad de cambio y de cómo abordarlo.

Como citaba en mi anterior post, Michael Hammer y James Champy planteaban, alrededor de 1980, la reingeniería de procesos en las organizaciones porque “Estamos entrando en el siglo XXI con compañías diseñadas en el siglo XIX para trabajar en el siglo XX; necesitamos algo enteramente distinto”. 

Estos autores introducen conceptos totalmente aplicables a nuestro sistema sanitario. El diagnóstico es sencillo y compartido: tenemos un sistema diseñado hace décadas, fragmentado, más orientado a resolver los procesos agudos que la cronicidad, y en el cual los sistemas de información son un resultado de esta fragmentación organizativa, y ayudan poco.

Medir resultados en salud sigue siendo muy complicado

Para poder evaluar las instituciones sanitarias en función del valor que aportan hay que medir resultados en salud, pero los esfuerzos para lograrlo están dando frutos desalentadores. Las iniciativas de pago por objetivos van a la deriva en un océano de indicadores que no acaban de traducirse en nada demasiado operativo. Por poner algunos ejemplos, en los EEUU, CMS (Medicare y Medicaid) maneja casi mil indicadores para promover nuevos modelos de financiación (ver Health Affairs Blog "The Quality Tower of Babel") y, no tan lejos, en el último informe de la Central de Resultados de Cataluña (AQuAS) se contabilizan más de 300 indicadores. Todo hace pensar que los excesos de información no aportarán luz si antes no somos capaces de aclarar qué significa aportar valor a la salud de las personas y, para hacer comprensible esta afirmación, iría bien distinguir entre dos aproximaciones distintas:

Gestión clínica moderna: los fundamentos

En las últimas décadas, la gestión clínica ha tenido un par de disrupciones conceptuales que han ido generando interés por el acto asistencial como objeto de estudio. La primera de ellas fue cuando, a principios de los 90, Muir Gray, David Sackett y un grupo de epidemiólogos británicos bajaron la epidemiología clínica desde la academia a la consulta y desarrollaron la medicina basada en la evidencia; y la segunda surgió cuando los gobiernos y los profesionales sanitarios fueron conocedores de la capacidad de hacer daño que se derivaba del trabajo clínico. El informe "To err is human" del Institute of Medicine de finales de 1999 dio el pistoletazo de salida de los programas de seguridad de pacientes. Ahora, en la segunda década del siglo XXI, a partir de aquellos fundamentos (evidencia + seguridad), todo el interés está puesto en saber qué valor aporta la práctica clínica a la salud de las personas.

Las bases conceptuales de la gestión clínica moderna

Los tres pilares de Michael Porter. El veterano profesor de Harvard, experto en competitividad empresarial, tuvo un contacto con el sistema sanitario y, a partir de sus propias observaciones, escribió un libro que venía a decir: "Les veo obsesionados por la eficacia de sus actos y en cambio poco centrados por la efectividad que se deriva de ellos." De manera sintética, la aportación porteriana en la gestión clínica se resume en sus tres pilares: a) definir objetivos de salud que sean valiosos para cada paciente, b) saber cómo medir el valor salud que se aporta con cada actividad clínica y c) reordenar los servicios asistenciales en función de las necesidades del proceso de cada enfermedad.

+ listos + conectados = + efectivos

La factoría Michael Porter acaba de editar otro documento antológico, en este caso para la industria; y la cuestión que en él se plantea es primordial, el de la interconectividad de los productos. Según los autores, el principal valor que las industrias del siglo pasado transmitían al consumidor era el de la calidad, o el de la perdurabilidad, o el de las prestaciones de sus productos; pero con la irrupción de los ordenadores, el valor de la adaptación a las circunstancias fue tomando fuerza. Los coches híbridos y la robótica serían ejemplos. Pero Porter y Heppelmann explican que ahora los productos, además de ser inteligentes, deberían llevar incorporada la interconectividad de origen, y defienden que éste será en el futuro el valor diferencial para la competitividad.

"Los productos inteligentes e interconectados -afirman los autores- cambiarán la percepción que los consumidores tienen de ellos, pero también lo harán las reglas de juego de la competitividad, por lo que la industria se verá afectada por este nuevo escenario. La nueva ola de las tecnologías de la información originará mejoras disruptivas en las capacidades de los productos y de sus prestaciones, lo que se traducirá en cambios radicales en el mundo de la economía y en el de las relaciones humanas".

Unidades de Gestión Clínica: confíe en nosotros, nos ocuparemos de todo

Michael Porter, en su libro "Redefining Healthcare", aporta las bases de la cadena de valor de un proceso clínico. Él nos viene a decir: no se preocupen tanto por las guías de práctica clínica, esfuércense, en cambio, a compartir con los pacientes los objetivos de salud que razonablemente esperan conseguir, aclaren bien qué parte de los resultados dependerá del propio paciente y qué parte de los profesionales implicados. Después preocúpense por medir los resultados conseguidos, por saber qué les ha costado obtenerlos y compitan en el mercado sanitario con estos valores en la mano.

Que las dificultades propias del proceso clínico no nos hagan perder el norte: la efectividad clínica es el único objetivo

Unidades de Gestión Clínica: experiencias locales

En el post del lunes pasado hablé de la necesidad de crear Unidades de Gestión Clínica. Recuérdese, de manera esquemática, cuáles fueron las 7 bases imprescindibles para la creación de los nuevos formatos organizativos, de acuerdo con el concepto "Integrated Practice Unit" (IPU) de Michael Porter, que describí:

Ahora, en este post, quiero analizar, a la luz de las bases previamente definidas, tres iniciativas locales: una de atención primaria, una de hospital y otra sociosanitario, que creo que ya han tenido éxito, o que están en la buena línea:

Diabetes mellitus tipo II

Cuando una persona envejece y le empieza a fallar el páncreas (20% de la población de más de 64 años), el médico de familia detecta el problema y el equipo de primaria activa un programa soportado en la educación sanitaria y el seguimiento por parte de la enfermera. Se trata de una experiencia "diferente", porque en este caso el paciente diabético no se deriva al especialista, como ocurre con otras patologías, ya que para los diabéticos, la primaria actúa con mentalidad de atención continuada especializada, más allá del papel habitual de gatekeeper. Además, GEDAPS, un grupo profesional de estudio de la diabetes en la primaria, promueve formación, evaluación e investigación, y los resultados publicados están en primera línea mundial: 

Como modelo organizativo, la atención a la diabetes mellitus tipo II cumple casi todos los requisitos de las "Integrated Practice Unit" porterianas: pacientes bien identificados, implicados y con refuerzos formativos, liderazgo clínico claro, definición de procesos y planes terapéuticos individualizados, resultados clínicos explícitos (hospitalizaciones por descompensaciones y complicaciones propias de la diabetes) y evaluados con frecuencia. Pienso, sin embargo, que al modelo le convendría ahora una financiación en base capitativa ajustada para los riesgos de la población definida. Este sería, por supuesto, un avance en la mejora de la continuidad asistencial.