lunes, 1 de octubre de 2012

Insuficiencia cardíaca ¿Qué programas son los que funcionan?


La insuficiencia cardíaca es el resultado final de la mayoría de las enfermedades cardíacas, sobre todo de las coronarias isquémicas. Se trata de una condición crónica muy prevalente entre las personas mayores (6-10% en los mayores de 65 años), que aporta una gran carga de enfermedad al sistema sanitario.

Tanto por su origen, que no es otro que el fracaso a largo plazo de las patologías cardíacas agudas, como para su diagnóstico, son los cardiólogos, y no los médicos de familia, los que lideran el manejo de unos procesos clínicos casi siempre tórpidos e inciertos, que requieren mucha acción en la comunidad y mucha coordinación entre el hospital y la atención primaria. Como se puede ver, una empresa nada fácil.

La insuficiencia cardíaca, al revés que la diabetes, es un proceso crónico que, como ya he adelantado, le huye de las manos al médico de familia. Para empezar, a la hora de diagnosticar, porque debido a que el diagnóstico clínico sólo es de presunción, se debe enviar el enfermo al hospital para hacer una ecocardiografía de confirmación. Ahora parece, sin embargo, que se ha demostrado que el test "NT-proBNP *" (Verdú 2012), detectable tanto en sangre como en orina, es suficientemente coste-efectivo como para pensar que la atención primaria podría empezar a resolver de forma autónoma el asunto del diagnóstico.
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(* NT-proBNP. Los péptidos natriuréticos son hormonas con efecto diurético y vasodilatador, segregados fundamentalmente en el ventrículo izquierdo como mecanismo compensador ante una sobrecarga de presión).


¿Qué programas son los que funcionan?

Una revisión publicada en la revista Health Affairs (Sochalski 2009) y una reciente revisión Cochrane (Takeda 2012) nos dan la pista de cuáles son los programas que están dando mejores resultados.


A pesar de las lógicas dificultades metodológicas que conlleva la evaluación de programas de actuación clínica, los autores de este trabajo financiado por The Commonwealth Fund, tras revisar 10 ensayos clínicos aleatorizados, con 2.028 pacientes, concluyen que los programas que se dotan de equipos multidisciplinarios de acción clínica comunitaria, y las actuaciones con contacto "in person" entre un profesional especializado y los pacientes (a eso le llamamos enfermera gestora de casos), reducen de manera significativa tanto las readmisiones como las estancias en el hospital (dicen que en un 25% y un 30% respectivamente).


Clinical service organisation following hospital discharge for adults with chronic heart failure
Takeda A, Taylor SJC, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M.
Published Online: September 12, 2012.
"Chronic heart failure (CHF) is a serious condition, mainly affecting elderly patients. It is becoming increasingly common as the population ages, and carries high risks of emergency hospitalisation and death. This is an update of an earlier review, including clinical trials published since the previous version".

El grupo Cochrane ha revisado 25 ensayos clínicos, con casi 6.000 pacientes, y llega a las mismas conclusiones que la revisión publicada tres años antes en Health Affairs, (la gestión de casos por una enfermera y la atención comunitaria por un equipo multidisciplinario son actuaciones efectivas para reducir hospitalizaciones), con el añadido de que la revisión Cochrane mide además la mortalidad, y para esta variable concluye que la gestión de casos conducida por una enfermera también reduce la mortalidad de estos pacientes.


Y mientras tanto, ¿qué hacen los ingleses?


Ante las dificultades de las reformas, Nuffieldtrust inició un proyecto para explorar el papel de la compra de servicios (commissioning) en la integración de equipos clínicos y niveles asistenciales. Para este post he elegido un caso de comissioning de un servicio cardiovascular integrado del área de Knowsley (un área postindustrial entre Manchester y Liverpool). En esta área los indicadores de salud estaban por debajo de la media nacional, y se observaban dificultades manifiestas de acceso al sistema sanitario, sobre todo en cardiología, que era referida a 4 hospitales diferentes, con lo que ello conlleva de variabilidades de todo tipo.

Las autoridades locales diseñaron un nuevo modelo de servicio cardiovascular basado en:
  • Administración única para todo el área (un solo teléfono, un solo mostrador)
  • Reducción drástica de listas de espera para la visita del cardiólogo
  • Desplazamientos de cardiólogos a la comunidad
  • Implicación de enfermeras comunitarias en la gestión de casos
  •  Servicios de rehabilitación, tanto en los centros sociales como en los centros deportivos

El NHS sacó este servicio a concurso para el periodo 2009-2013 y el ganador fue Liverpool Heart and Chest Hospital Trust, el cual tuvo que asumir unas especificaciones de resultados que le comprometían hasta un 20% de la facturación del segundo año y hasta un 40% del tercer año. A la espera de los resultados del período contratado, una valoración muy inicial apunta a que las urgencias de los enfermos cardiovasculares ya conocidos se ha reducido en un 10%, y las hospitalizaciones en un 12%.


En resumen

La insuficiencia cardíaca es un proceso crónico vinculado a la edad, que se da en pacientes que ya conocen muy bien los caminos de las urgencias de los hospitales y las salas de espera de los cardiólogos. Por este motivo, el modelo que tan bien está funcionando en la atención primaria para el manejo de los diabéticos, no cuaja para el abordaje de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Como se observa en la evidencia presentada en este post, los programas que abordan seguimientos intensivos de estos pacientes en su ámbito comunitario, tanto por parte de equipos multidisciplinarios, como por parte de gestoras de casos (seguro que más económicos), están dando buenos resultados en reducción de hospitalizaciones, de estancias e incluso parece que de mortalidad, además de las mejoras no medibles de confianza y confort del enfermo. También se debe tomar nota, como ya es habitual, que a falta de estudios de coste-efectividad, se cree que la reducción esperable de las hospitalizaciones debería producir la almohada presupuestario suficiente para alimentar los nuevos equipos de actuación en la comunidad.

Para terminar, no debe pasar desapercibida la valentía de los ingleses que, en el caso de Knowsley, especifican en contrato los outcomes esperados, que lejos del fee-for-service, se orientan a las mejoras de resultados clínicos y a las reducciones del consumo sanitario innecesario. Por su parte, creo que los equipos de atención primaria deberían reposicionarse ante las evidencias que, en determinadas casuísticas como en la insuficiencia cardíaca, las actuaciones especializadas en la comunidad son bastante provechosas.


Bibliografía citada

Verdú JM, Comín-Colet J, Domingo M, et al. Punto de corte óptimo de NT-proBNP para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca mediante un test de determinaciones rápida en atención primaria. RevEsp Cardiol 2012; 65 (7) :613-9.


El post del próximo lunes 8 de octubre analizará la cuestión de las readmisiones, en las que hoy están poniendo interés tanto las aseguradoras (públicas y privadas) como los proveedores de servicios sanitarios.

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