El sesgo del statu quo

El artículo seleccionado de JAMA (Volpp 2012) dice en su introducción (traduzco): Muchos de los servicios sanitarios ofrecidos en los Estados Unidos son de bajo valor, lo que significa que el coste de la prestación de estos servicios es demasiado elevado en relación al beneficio para la salud que aportan. En algunos casos la atención recibida puede no tener ningún valor o, incluso, puede ser perjudicial. Ejemplos de servicios de valor bajo o negativo incluyen la cirugía innecesaria o el diagnóstico por imagen que no cambiará en nada la gestión clínica del proceso. Se estima que el 30% de los 2,5 trillones de dólares (billones nuestros) que Estados Unidos gasta en servicios sanitarios aportan poco beneficio, por lo tanto hay una inquietud importante para mejorar la eficiencia y la efectividad del sistema.

El sesgo del statu quo

Este artículo de Volpp me gusta porque plantea el asunto del statu quo. Y esto es oportuno porque hoy por hoy sólo estamos acostumbrados a los debates sobre introducción de nuevas tecnologías, o nuevos fármacos, y quizá por eso ya empezamos a valorar la oportunidad de la innovación en términos de coste-eficiencia o incluso de coste-efectividad. Me refiero a los 150.000$ de la introducción de trastuzumab en casos de metástasis de cáncer de mama por año de vida ganado, o a los 370.000$ del uso de erlotinib para casos de cáncer avanzado de páncreas (Weinstein 2010). Pero la pregunta del statu quo es: ¿nos cuestionamos el coste-efectividad de las actividades clínicas que estamos haciendo cada día, o es que el statu quo de haber conseguido una posición en la cartera de servicios ya las exonera de la duda?

Para ilustrar esto del statu quo, y no ser exhaustivo, he elegido un par de ejemplos del campo de las actividades preventivas y un par más del de las actividades asistenciales supuestamente curativas.

Ejemplo 1 - PSA

Casi todas las mutuas, tanto públicas como privadas, ofrecen a los hombres que ya han cumplido 50 años la posibilidad de hacerse un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No parece que sea un test especialmente caro, pero ahora la controversia se centra en las desventajas de la detección precoz, debido a que, según los expertos, no está claro que ésta aporte más vida a los pacientes, pero sí parece, en cambio, que el sobretratamiento que se deriva puede ocasionar nuevos problemas en su vida cotidiana (incontinencia, impotencia). Los grupos de expertos claman para informar bien de todo esto a los hombres antes de hacerse el test, pero las mutuas, tozudamente, continúan ofreciendo el PSA anual en su cartera preventiva, sin más consideraciones.

Por si están interesados en esta cuestión les ofrezco el link del National Cancer Institute de EEUU.

Ejemplo 2 - Papanicolau

Si se compara el coste del cribado anual para cáncer de cérvix en relación al cribado bianual, el coste por año de vida ganado de la primera programación es de 800.000$ respecto de la segunda (Weinstein 2010), y a pesar de saberse este coste tan desproporcionado, muchas mujeres y muchos ginecólogos continúan con la práctica habitual del papanicolau anual.

Ejemplo 3 - Seguimientos a largo plazo

Para este ejemplo he elegido un tema de evaluación poco común: los seguimientos de largo plazo de enfermos que han tenido en algún momento de su vida algún procedimiento quirúrgico o médico importante. Resulta que en estas situaciones, los especialistas aplican pautas de controles que la mayoría de veces no consta que tengan ningún apoyo en la evidencia. Es habitual ver, en los hospitales, enfermos con controles programados cada seis meses o cada año, con peticiones de biomarcadores, resonancias o PET. Se trata del statu quo del gran consumo de la tecnología diagnóstica. ¿Estamos seguros de que la aplicación de las pruebas diagnósticas para los seguimientos de largo plazo es la adecuada, o más bien estamos ante casos claros de sobreactuación?

Para ilustrar un poco mejor este ejemplo he escogido un recorte de una de las 5 cuestiones (la que tiene el número 4) que la Sociedad Americana de OncologíaClínica recomienda que se deberían cuestionar.

Ejemplo 4 - Hospitalizaciones potencialmente evitables

John Wennberg ha demostrado, sobradamente, (Wennberg 2010) que la disponibilidad de camas de hospital en un territorio es el principal trazador de la cantidad de ingresos hospitalarios que ocurren, y no lo es en cambio el rigor clínico en los criterios adoptados sobre qué enfermos se cree que una estancia en el hospital les puede aportar algún valor añadido. El asunto es claro: más camas, más ingresos, al margen de otras consideraciones, incluso de las más puramente clínicas.

Si hacemos una estimación, con datos catalanes que son las que ahora mismo tengo en la mesa, de los ingresos hospitalarios potencialmente evitables, nos encontramos con cifras muy destacables que inmediatamente refinaré, porque a nadie se le escapa que por muy buena gestión clínica que apliquemos, esta cifra nunca será cero. Pues bien, si imaginamos que el conjunto de hospitales catalanes tuviera un número de ingresos potencialmente evitables como los del cuartil de hospitales catalanes que tiene las cifras más bajas (benchmarking puro), el sistema, y los enfermos, se podrían ahorrar más de 30.000 ingresos hospitalarios al año. Pero en cambio el modelo de financiación en los centros continúa pagando por alta, al margen de consideraciones de idoneidad (cabe aclarar que esto ocurre no sólo en Cataluña, sino en todas partes).

Discusión

Hoy he querido hablar de un asunto que afecta a la parte nuclear del cor business de la gestión clínica. Y por eso creo que es necesaria la introducción de un espíritu crítico sobre las prácticas clínicas más comunes, porque debido al gran poder diagnóstico y curativo de los recursos de los que disponemos, esta reflexión del statu quo debería imponerse con más fuerza y no sólo por cuestiones de hipotéticos derroches, sino también por la capacidad que tenemos de causar problemas añadidos a personas enfermas como consecuencia de sobreactuaciones clínicas innecesarias.

Bibliografía

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012; 307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326; 5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.

El próximo lunes 4 de febrero, continuando con la línea de la evaluación de programas sanitarios, hablaré de cómo afrontar la idoneidad de nuevos modelos organizativos y de nuevas actuaciones clínicas. ¿Qué valor pueden aportar? ¿Cómo se pueden financiar?