lunes, 10 de junio de 2013

Menos es más: "Overtreated" de Shannon Brownlee

La campaña "Too much medicine" del British Medical Journal quiere poner de relieve la amenaza que la sobrediagnosis representa para la salud de las personas, pero tampoco elude el inherente derroche de recursos que conlleva la práctica clínica inapropiada. Según BMJ hay evidencia de que cada vez más personas sufren de sobrediagnosis y sobretratamiento para una amplia gama de circunstancias clínicas como en casos de asma, de insuficiencia renal crónica o de cáncer de próstata y tiroides.

Mediante esta campaña, la revista planea mejorar el conocimiento entre los médicos, tanto de los beneficios como de los efectos secundarios de los tratamientos y de las tecnologías, y así averiguar cómo se pueden reducir excesos, de manera segura y adecuada.

La editora del BMJ, Fiona Godlee, da mucho relieve a la campaña: "Así como la medicina basada en la evidencia, o la seguridad clínica, han sido los movimientos de las décadas anteriores, combatir el exceso es una manifestación contemporánea de un deseo ancestral: no hacer daño cuando lo que queremos es sanar ".


Para empezar a hablar de esta campaña, me ha parecido oportuno hacer una reseña del libro "Overtreated", cuya autora, Shannon Brownlee es una periodista científica que publica en Atlantic Monthly, New York Times, New Republic y Time.

Too much medicine

Este es el título del primer capítulo del libro, donde se escribe: "Como la mayoría de prácticas clínicas no han sido nunca contrastadas científicamente, cuando alguien le ha metido la nariz, ha resultado que muchas de ellas no ofrecían un buen balance entre daños y beneficios, y sino se lo creen hagamos un repaso a algunas actividades clínicas que habiendo tenido su "solera", en el momento que se han evaluado seriamente han tenido que ser repensadas, como: amigdalectomía, histerectomías, lobotomías frontales, mastectomías radicales, artroscopias de rodilla para las artritis, cribado radiológico para el cáncer de pulmón, inhibidores de la bomba de protones para las úlceras de estómago, tratamiento hormonal de la menopausia, quimioterapia de alta dosis para el cáncer de mama, etc ".

Un lugar peligroso

Elliot Fisher, un colaborador de John Wennberg, ilustra este capítulo del libro, destinado a mostrar cómo de peligrosa puede ser la actividad sanitaria excesiva:
  • Los pacientes atendidos en hospitales caros tienen entre un 2 y un 6 por ciento más de probabilidades de morir.
  • Cuando se comparan, con datos ajustados, diferentes territorios, la probabilidad de morir es superior en los lugares donde hay más gasto sanitario.
  • Menos especialistas y más médicos de familia es equivalente a mejores resultados de salud.
  • "Las regiones más consumidoras de servicios sanitarios no están ofreciendo mejor atención, ni siquiera responden mejor a las necesidades, sencillamente gastan más".
Money, Drugs and Lies

Según la autora del libro, si se quiere practicar una medicina que se base en la evaluación, se deben cambiar los modelos de financiar la investigación. David Eddy, un cirujano cardíaco, matemático y economista, afirma en este capítulo que sólo un 15% de la práctica clínica tiene apoyo científico suficiente, y para mostrarlo pone algunos ejemplos: cómo podemos saber cuál es el mejor tratamiento para la sinusitis crónica, qué base científica tienen los tratamientos de fertilidad, o bien qué relación existe entre la monitorización fetal y el aumento de cesáreas.




CARE strategy

Y para terminar, les presento la receta de Brownlee que se llama CARE, siglas que corresponden a: Coordination, Accountability, Electronic medical records, Evidence. Como justificante de la receta, la autora se basa en la evolución que ha hecho la organización VHA (Veterans), el sistema de seguridad social para los militares y sus familias, que pasó de ser un sistema burocrático (recuerdan el INP?) a un modelo integrado de servicios que está en la línea de los mejores como Kaiser y Mayo.

Para Brownlee las recomendaciones para la reducción del sobretratamiento pasan por las estrategias ya probadas por VHA:
  • Implantar el mismo modelos de historia clínica informatizada en todos los rincones de la organización.
  • Reducir el exceso de camas de los hospitales y el exceso de especialistas, que son el principal reclamo para la sobreactuación sanitaria.
  • Estar seguros de que la atención primaria tiene tiempo y recursos para actuar bien, tanto a nivel comunitario como en la implantación de actividades preventivas.
  • Garantizar una buena coordinación entre niveles asistenciales.
  • Transparentar resultados, tanto de gestión como de calidad y clínicos.
  • Fomentar la actividad basada en la evidencia.

Discusión

Tal y como ya nos avisaba John Wennberg, la capacidad instalada pesa mucho más de lo que pensábamos, y cuando se observan comparaciones de consumo sanitario entre territorios, este es el factor más relevante. Si hay una cama se llenará, si hay quirófanos  se operará. Por lo que se ve, en el período anterior, cuando había inversión para la sanidad (lo recuerdan?), no supimos armonizar ese fluir de dinero con el necesario ajuste de las actividades clínicas a las estrictamente imprescindibles. Y ahora, aunque no nos guste, nos vemos obligados a combatir el despilfarro y, por el bien de los enfermos, más vale que lo hagamos con criterio clínico.


El próximo lunes 17 de junio continuaremos revolviendo en la campaña "Too much medicine" del BMJ, a ver qué encontramos.

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