Medicina mínimamente disruptiva (1)

"Con la atención a los crónicos, menos puede ser más". The Wall Street Journal publicó el pasado 8 de abril una entrevista al Doctor Víctor Montori, diabetólogo y Director de "Health Care Delivery Research Program" de Mayo Clinic de Rochester. El Dr. Montori dijo a la periodista que una de las mejores estrategias para el abordaje clínico de los pacientes con más de una patología crónica es saber levantar el pie del acelerador, saber dar un poco de respiro a la actuación clínica.

Periodista: ¿Qué es la medicina mínimamente disruptiva?

Dr. Montori: Es la atención sanitaria diseñada para conseguir objetivos de mejora de salud para pacientes con diversas patologías crónicas dejando la mínima huella posible en sus vidas. Para conseguirlo, pacientes y médicos deben tomar decisiones de manera conjunta sobre cuáles son los tratamientos que mejor se ajustan a la forma de ser y de vivir del paciente.

En este artículo publicado en el British Medical Journal en 2009, Carl May, Víctor Montori y Frances Mair bautizaron el concepto "medicina mínimamente disruptiva" aplicado a los pacientes crónicos complejos. "Se trata de ajustar los planes terapéuticos a las realidades de las vidas diarias de las personas que padecen varias patologías", afirman. "Debemos esforzarnos para superar la clase de medicina que este colectivo de pacientes recibe con demasiada frecuencia al ser derivados a varios especialistas, que a su vez les ofrecen recomendaciones y prescripciones descoordinadas que les conducen a la polifarmacia y a yatrogenias causadas por interacciones imprevisibles. En esta práctica, que los autores han llamado "medicina fracturada", los pacientes se sienten más abrumados por la carga del tratamiento que por el peso de las enfermedades que padecen.

Los 4 principios de la medicina mínimamente disruptiva

Para superar la "medicina fracturada", los valedores de esta manera de hacer, más cercana a las necesidades reales de los enfermos con necesidades sanitarias complejas, creen que la "medicina mínimamente disruptiva" debería fundamentarse en los siguientes principios:

1. Hay que saber cómo reconocer el peso de la sobrecarga. Para poder actuar acertadamente, primero hay que comprender la magnitud del problema. ¿El paciente ha entendido las instrucciones recibidas? ¿Sigue el tratamiento? ¿Qué piensa del plan terapéutico a que está sometido?
2. Se debe promover la coordinación de la práctica clínica. Sólo desde la atención primaria se puede conseguir el liderazgo clínico imprescindible para poner orden a la "medicina fracturada".
3. Debe ampliarse la metodología MBE a la comorbididad. Los ensayos clínicos suelen excluir los pacientes con comorbididad, pero ya es hora de promover estudios que al menos contengan las combinatorias más frecuentes de patologías.
4. Se debe priorizar desde la perspectiva del paciente. Si el paciente no puede, o no quiere, afrontar la sobrecarga de un tratamiento pesado, ni está dispuesto a soportar los riesgos de las interacciones, entonces es que ha llegado el momento de escucharlo. Como médicos no duden que es muy provechoso. 

La parte práctica

 

En este otro trabajo, mucho más actual, publicado también en el BMJ por dos profesores de Cambridge, se ofrecen consejos prácticos de cómo se puede favorecer la continuidad de la atención a los pacientes crónicos complejos. Pienso que en el momento que estamos viviendo de desarrollo generalizado de programas específicos para la cronicidad, también aquí, algunas de estas recomendaciones pueden ser útiles. Y si ya las tienen en cuenta, mucho mejor.

• Es muy útil que los pacientes crónicos complejos tengan un médico y una enfermera referentes.
• En la programación de visitas, estos profesionales referentes deben ser elegidos "por defecto".
• Los referentes deben tener una cobertura (no variable) de dos o tres otros profesionales para cuando ellos no están disponibles. Esto los pacientes deben saberlo y lo deben tolerar.
• Los pacientes deben poder programar visitas online y hacer consultas vía e-mail.
• Se informará a los pacientes que si se desea la exclusividad de tener referentes, a veces deberán tener paciencia y esperar más para ser atendidos.
• Se debe poder evaluar el cumplimiento de estas recomendaciones y se deben desarrollar incentivos adecuados para los profesionales.

Por último, por si quieren saber más del tema, les he seleccionado un vídeo donde el Dr. Víctor Montori explica el abordaje de la "medicina mínimamente disruptiva" del programa que él mismo lidera en la Clínica Mayo: 

Para el lunes 1 de julio, como segunda parte del tema "medicina mínimamente disruptiva", he pedido a Cristina Roure, Jefe de Farmacia del Consorci Sanitari de Terrassa, que explique el proyecto que están empezando en su hospital sobre "deprescribing" polimedicación de pacientes crónicos complejos, y se darán cuenta cómo se puede ir más allá de la simple "conciliación" de la medicación.