Recomendaciones "no hacer", mucho trabajo por hacer

En los últimos tiempos, numerosas sociedades científicas, agencias de calidad y revistas están elaborando recomendaciones para dejar de hacer prácticas clínicas que no están soportadas por suficiente evidencia o que, sencillamente, no aportan suficiente valor. La página web "dianasalud.com" es un buscador de recomendaciones "no hacer", también conocidas por "right care", y ahora mismo tiene registradas 4.004 procedentes de 25 fuentes de todo el mundo. De éstas, las principales serían:

• "Less is more" de JAMA Network, desde 1998 (279 artículos)
• "Too much medicine" de BMJ, desde 2002 (216 artículos)
• "Do not do recommendations" de NICE, desde 2006 (1.303 recomendaciones)
• "Chossing Wisely" de ABIM Foundation, desde 2012 (537 recomendaciones)
• "Medical Reversal" de Mayo Clinic Proceedings, revisión publicada el 2013 (146 artículos)
• "Essencial. Añadiendo valor a la práctica clínica" de AQuAS, desde 2013 (63 recomendaciones)
• "Compromiso por la calidad de las Sociedades científicas en España" liderado por el Ministerio de Sanidad, desde 2013 (145 recomendaciones)
• "Recomendaciones No Hacer" de SEMFYC, desde 2014 (52 recomendaciones)

Donald Berwick, en el monográfico "Right Care" publicado por The Lancet, afirma que las prácticas de escaso valor representan entre el 25% y el 33% de los gastos sanitarios de todos los países del mundo. El tema es, pues, relevante y abarca una gama muy amplia de actuaciones como, por ejemplo, los antibióticos en pacientes con virasis, la petición del test del PSA con fines preventivos, la colocación de stents en personas con anginas estables, las artroscopias para rodillas artrósicas o los ingresos inapropiados de pacientes crónicos en las unidades de críticos. El fenómeno del despilfarro está muy extendido, tanto en sistemas sanitarios públicos como privados, en países ricos como en pobres y, a pesar de las recomendaciones, no da señales de reducirse.

¿Dónde radica el problema?

A partir de tres entrevistas a médicos de familia estadounidenses y de una encuesta a médicos de familia españoles, se deduce que los profesionales son, no sólo conscientes del problema, sino que, de una manera muy significativa, son conocedores de las recomendaciones que afectan a su especialidad. Por lo tanto, el tema no es de falta de conocimiento sino de actitud, bien sea por las rutinas establecidas, por las dificultades de nadar a contracorriente, por la práctica de la medicina defensiva o para evitar ser sospechosos de colaborar con los recortes. A muchos les está resultando muy difícil intentar ser ecuánimes ante personas convencidas de que tienen derecho a recibir el máximo de servicios posibles.

Tres propuestas para avanzar

Después de leer "Choosing Wisely: how to fulfill the promise in the next 5 years", he creído conveniente estructurar las propuestas para avanzar en las siguientes tres recomendaciones:

1) Si lo que se quiere es cambiar la medicina de consumo por prácticas clínicas de valor, hay que identificar recomendaciones que tengan sentido en clave local, contando que en la cultura de cada institución hay conciencia de que las cosas no se hacen lo bastante bien y que, además, hay líderes clínicos dispuestos a ponerse al frente de una acción de cambio. Las comisiones de mejora de la práctica clínica (también conocidas como MAPAC) generan corrientes internas de carácter positivo y, con su trabajo voluntario, consiguen que las 4.004 recomendaciones "no hacer" dejen de ser palabras en una nube para convertirse en acciones.

2) Una vez elegidas las recomendaciones por parte de esta comisión interna, se deben proponer intervenciones ajustadas y efectivas, que a menudo son programas formativos, grupos focales con pacientes, cambios de circuitos, pequeñas inversiones, creación de grupos de seguimiento, etc. En este sentido vemos como en algunos centros, la comisión de transfusiones ha generado un grupo de trabajo que tiene por finalidad reducir las transfusiones innecesarias (conocidos como grupos PBM) o, en otros, el comité de infecciones ha lanzado un plan para optimizar la prescripción de antibióticos y así reducir resistencias (grupos PROA), sólo por poner dos ejemplos.

3) El tercer y último consejo es que las iniciativas se evalúen y se publiquen, algo poco común en nuestro entorno. En "Compromiso por la calidad" han participado 38 sociedades científicas españolas y pese a que la iniciativa ya hace 5 años que está en marcha, que a mí me conste, no se ha publicado aún ninguna evaluación de su impacto (pido excusas anticipadas por si estoy equivocado). "Essencial" de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña, en cambio, ha mostrado desde el principio interés por la ejecución y la evaluación y, de manera aún modesta, ha publicado 4 indicadores específicos (antiulcerosos, bifosfonatos, PSA preventivo e hipolipemiantes en riesgo cardiovascular bajo) en el informe 2016 de atención primaria, pero ninguno en el documento de hospitales.

El derroche de recursos en prácticas clínicas de escaso valor es una muestra de la medicina de consumo que hay que revertir con iniciativas de carácter local, contando con profesionales voluntarios, con objetivos ajustados a cada circunstancia, acciones efectivas y evaluación para seguir aprendiendo y avanzando.

Jordi Varela

Editor