Priorización para la atención intensiva: una mirada desde la ética

@varelalaf

Hace poco más de un año, la revista Nature publicaba este artículo sobre lo que en ese momento parecía uno de los retos éticos de futuro más relevantes: el de los dilemas morales en los vehículos autónomos. En una encuesta realizada a 40 millones de personas de 233 países y territorios de todo el mundo, se pedía la opinión de las personas sobre qué decisión debería tomar un coche inteligente que se queda sin frenos, en caso de encontrarse en la dicotomía de elegir entre arrollar una persona que cruza de repente la calle o dos gatos que se encuentran en el carril contrario; la respuesta fue unánime en pro de salvar la vida humana. ¿Qué pasaba, sin embargo, cuando había que elegir entre dos personas mayores y una mujer embarazada? ¿Y si eran 5, las personas mayores? ¿o 10? ¿Una persona pobre vs una de rica? ¿Una mujer vs un hombre? ¿los pasajeros del vehículo vs los peatones?... En aquellas situaciones, se constató una llamativa diversidad de opiniones, curiosamente con diferencias culturales significativas.

Pues bien: ese ejercicio intelectual sobre la ética en la toma de decisiones -que no era más que una versión moderna del clásico dilema del tranvia-, se ha hecho hoy dramáticamente tangible en nuestro país de la mano de la pandemia de COVID-19: ¿quién debe ser candidato y quién no a ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en recibir Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)?

Si bien la mayoría de las personas infectadas por el coronavirus SARS-CoV-2 desarrollan una enfermedad leve o no complicada, los datos de China reportan que aproximadamente el 14% presenta una afectación grave que requiere hospitalización, siendo un 5% los pacientes que deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos; en la Lombardía, esta cifra se eleva hasta el 12%. Estas experiencias, así como la realidad que ya se está viviendo en algunos de nuestros hospitales, vislumbran un desequilibrio progresivo entre el volumen de personas con necesidad de VMI y la disponibilidad efectiva de medios: según el último informe publicado por el Ministerio de Sanidad (22/03/2020), de las aproximadamente 3.600 camas de UCI que actualmente hay en España (equivalente a un ratio de 7,7 camas por 100.000 habitantes -por 29,2 de Alemania o 4,2 de Portugal-), 1.785 ya habían sido ocupados por pacientes con COVID-19 (incidencia acumulada).

Este hecho implica (e implicará) decisiones éticas especialmente difíciles que, a corto y medio plazo, pueden generar un impacto significativo tanto para los pacientes, sus familias y los profesionales asistenciales, y que a veces puede resultar tanto o más catastrófico que la propia enfermedad. En contextos como éste, desde la Organización Mundial de la Salud se recomienda consensuar frameworks con el objetivo de ayudar a dar respuestas éticas y orientar a las autoridades y a los profesionales asistenciales -que a menudo se encuentran solos en estas situaciones-.

Por este motivo, desde las sociedades científicas e institutos y cátedras de ética de Cataluña y de España se ha decidido impulsar un marco ético de consenso (para consultar o bajarse las tablas, utilicen este enlace), basado en 3 pilares:

Recomendaciones relacionadas con la organización, disponibilidad de recursos y alternativas, que incluye: 1) la necesidad de un plan de contingencia territorial -donde se priorice el criterio de solidaridad entre centros-; 2) la optimización de los recursos, personales, estructurales y materiales-; 3) el consenso de unos criterios técnicos y éticos comunes -proponer la creación de comités de expertos territoriales-; y 4) la planificación de las alternativas -especialmente destinadas a las personas tributarias de tratamiento paliativo-.

Recomendaciones relacionadas con las características y situación global de la persona: 1) partiendo de la necesidad de realizar una valoración integral / multidimensional -con el fin de valorar su situación global o "edad biológica"-, y de sus valores y preferencias -contemplando la posibilidad de que disponga de un documento de voluntades anticipadas (DVA) o de una Planificación de Decisiones Anticipadas (PDA)-; 2) que permita una mejor asignación del ingreso en UCI -proponiendo adoptar el modelo de 4 categorías de priorización de las UCI (descritas en la tabla)-; y 3) que tenga en cuenta la necesidad de adecuación dinámica de la asistencia -garantizando una atención paliativa de calidad en caso de mala evolución-.

Recomendaciones relacionadas propiamente con la ética de las decisiones, destacando: 1) la necesidad de aplicar criterios éticos propios de las situaciones de crisis, abogando por una estrategia de asignación que maximice la supervivencia al alta hospitalaria, así como el número de años de vida salvados -considerando que la edad cronológica (en años) no debería ser el único elemento a considerar en las estrategias de asignación-; 2) la importancia de que la selección se base en los principios de justicia distributiva -priorizando el mejor "coste/oportunidad"-, y de proporcionalidad -no ingresando a personas en las que se prevé un beneficio mínimo (por ejemplo, en aquellas con un pronóstico de vida limitado relacionado con una enfermedad avanzada)-; y 3) la recomendación de realizar el proceso de toma de decisiones de forma compartida entre el equipo -y siempre que sea posible, con el paciente y familia-, mediante una comunicación respetuosa, transparente y en un contexto de confianza.

Es remarcable destacar que todo este proceso de consenso, en el que participaron 21 sociedades científicas* de todo el estado español, 6 institutos / cátedras de bioética / cuidados paliativos**, así como otras 5 organizaciones***, se realizó en menos de 48 horas -que resultaron realmente muy intensas i alentadoras-.

Y una última reflexión, para terminar: especialmente en momentos como el actual, cuando los estándares previos y la medicina basada en la evidencia nos dejan a la intemperie de la incertidumbre, resulta imprescindible generar redes de consenso para desarrollar nuevas estrategias basadas en las estimaciones epidemiológicas y nuevos protocolos asistenciales y de adecuación de los recursos. Pero si nos focalizamos solo en la ciencia, probablemente no encontraremos todas las respuestas necesarias para afrontar una crisis de salud pública como la actual; ahora más que nunca, es imprescindible una profunda reflexión sobre los valores y la ética de nuestro sistema y de nuestras decisiones.

Han participado en el consenso y/o han valado el marco ético (por orden alfabético):

* SOCIEDADES CIENTÍFICAS: Asociación Española de Enfermería en Cuidados Paliativos (AECPAL), Asociación Española de Planificación Compartida de la Atención (AEPC), Associació Catalana d'Infermeria Pediàtrica (ACIP), Associació d'Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFICC), Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP), Societat Catalana d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor (SCARTD), Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia (SCGiG), Societat Catalana de Medicina d'Urgències i Emergències (SOCMUE), Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC), Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica (SOCMIC), Societat Catalanobalear de Cures Pal·liatives (SCBCP), Societat Catalanobalear de Medicina Interna (SCBMI), Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC), Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEGA), Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

** INSTITUTOS / CÁTEDRAS de ética y cuidados paliativos: Cátedra de Bioética Universidad de Vic-UCC, Cátedra de Cuidados Paliativos Universidad de Vic-UCC, Institut Borja de Bioètica Universidad Ramon Llull, Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés Universidad Europea.

*** OTRAS ORGANIZACIONES: Consell de Col·legis de Metges de Catalunya, Fundación por la Investigación, Docencia e Innovación en Seguridad del Paciente (FIDISP), Grup de Recerca en Cronicitat de la Catalunya Central (C3RG), Infermeres de Catalunya.

Jordi Amblàs. Geriatra, Director Adjunto Cátedra de Curas Paliativas UVic-UCC, Coordinador del Grupo de Investigación de Cronicidad de la Catalunya Central (C3RG), Vicepresidente de la SCGiG, Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic.

Montse Esquerda. Pediatra, Directora Institut Borja Bioètica-URL, CSMIJ Sant Joan de Deu Terres de Lleida.

Olga Rubio. Intensivista, Coordinadora del Grupo de Trabajo de Bioética de la SEMICYUC, Jefe Clínico del Servicio de Cuidados Intensivos Fundación Althaia, Red Hospitalaria de Manresa.