Hay que empapar de valor la asistencia

Paco Miralles
Nos omnes male

Recientemente se ha celebrado el 22 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria. Todo un éxito de organización que augura cierta “normalización” pospandemia. Muchos congresistas y un programa con importante presencia de la medicina basada en el valor. Aprovecho para felicitar al comité organizador por el gran trabajo realizado.

Se ha hablado mucho sobre el cambio de paradigma en el sistema sanitario, sobre la necesidad de hacer las cosas de otra forma, sobre el valor como solución para la humanización, para la cohesión de los profesionales, para el alineamiento de financiadores y proveedores y para la sostenibilidad de un sistema en el que sin valor todo es mucho más oneroso.

He tenido la suerte de participar como ponente precisamente en una de las mesas de valor en medicina. Emulando un post previo, el título de la charla era “A la medicina hay que echarle valor”. 

Tengo la impresión de que, para el desarrollo de este nuevo modelo basado en el valor, si bien todos somos importantes, el peso de los que están cerca del paciente es crucial. Pensando en ello, hace unos meses, antes de dar una clase sobre medicina de valor en un programa para directivos de salud, realicé una pequeña encuesta. Los resultados fueron sorprendentes. Por ello me planteé repetirla ampliando el tamaño muestral y estudiar las respuestas. Lancé cinco preguntas sobre situaciones relacionadas con la medicina de valor aplicadas a la asistencia clínica. Empleé como canal de distribución a profesionales sanitarios de mis contactos de whatsapp. Mi primera sorpresa fue que, a pesar de ser periodo estival, alcancé en unos días un tamaño de muestra que no esperaba. Contestaron 732 personas. El 87% completaron el cuestionario íntegro. Para el análisis consideré solo a aquellos que habían completado todas las preguntas, una muestra total de 635 encuestados. Les ofrezco el enlace de la presentación donde pueden encontrar los datos de la misma y los pormenores de las respuestas (link presentación). 

A continuación, les facilito un resumen de los datos obtenidos en el estudio.

Por favor, llame antes de entrar

Los pacientes del Hospital Johns Hopkins publicaron un decálogo sobre sus necesidades. En mi encuesta planteaba una lista de opciones y pedía que indicaran una de ellas. Aunque parezca mentira, no se nombran las últimas tecnologías ni tratamientos rimbombantes. Parece que los pacientes confían más en su médico y en el sistema de lo que creemos. Incluso en un país donde la cobertura de su seguro puede determinar el acceso a determinadas terapias, asumen que haremos lo mejor para ellos. A cambio, nos solicitan que respetemos su intimidad; que llamemos a la puerta, por ejemplo. Uno de cada cinco directivos señaló la opción adecuada y menos del 10% de los clínicos conocían esta petición. Independientemente del porcentaje de repuestas adecuadas, debería sonrojarnos que los pacientes echen en falta una norma básica de educación como es llamar a la puerta antes de entrar a visitarlos. Viene a propósito una frase de una persona sabia como mi padre cuando me decía que la educación abre muchas puertas.

No me hable de “su libro” sino de lo que quiero saber

Al hilo de las recomendaciones publicadas por ICHOM sobre el proceso cáncer de colon planteé la segunda cuestión. Tras un breve caso clínico interrogué sobre cuál de las opciones era información demandada por estos pacientes. La mayoría de los encuestados creen que las personas enfermas de cáncer valoran más el número de ensayos clínicos y la tecnología de última generación que la disfunción sexual que les puede originar esta enfermedad. Solo el 7% de los encuestados eligieron esta última opción, que es la correcta. El grupo de directivos triplicó la tasa de acierto de los clínicos. Seguimos en “nuestra película” y le damos más valor a lo técnico que a lo que limita la calidad de vida del paciente.

La inercia se comporta como un ancla

En las dos siguientes cuestiones exploré si cambiamos algunos procedimientos habituales que sabemos que carecen de valor o, por el contrario, nos arrastra la inercia tal como se indicaba en un editorial de BMJ hace unos años.

El procedimiento de algo tan habitual como la toma de constantes a los pacientes ingresados fue objeto de la tercera cuestión. Está publicado que la toma de temperatura por la mañana no aporta ningún valor. El 25% de los clínicos lo conocían. El grupo de directivos superaba en 10 puntos esta cifra. A pesar de ello seguimos despertando a los enfermos muy temprano para conocer si tienen fiebre. Les recomiendo releer de nuevo el decálogo antes mencionado. La primera petición de los enfermos es que respetemos sus horas de sueño.

La cuarta pregunta estaba enfocada a una práctica frecuente en los pacientes ingresados: las analíticas de rutina. Es evidente que son una herramienta muy importante para el diagnóstico y la toma de decisiones clínicas. Una vez más pecamos por exceso, puesto que tres cuartas partes de los pacientes ingresados desarrollan un síndrome anémico por extracciones. Esto no pasaría de ser algo molesto y oneroso si no fuera porque además, en el caso de los pacientes cardiovasculares ha demostrado aumentar la mortalidad. Uno de cada tres clínicos y directivos eligió la opción correcta. La alternativa con más respuestas, sin embargo, obvió el riesgo del síndrome anémico. Somos más conocedores del valor de las herramientas diagnósticas que del daño que podemos originar con su sobreutilización.

Somos conscientes de que hacemos demasiadas cosas de escaso valor

En la última sondeaba a los encuestados sobre la cuantía de las prácticas de escaso valor. Más de la mitad de los encuestados conocían que una parte importante de lo que hacemos no aporta nada. Más del 50% de los médicos asistenciales son conscientes de ello y el 70% de los directivos de salud también lo creen. En general sabemos que hacemos muchas cosas mal, pero suele quedarse solo en eso.

Es evidente que la encuesta puede adolecer de errores metodológicos. Seguro que algunas preguntas son confusas. Puede que quizás ciertas respuestas se interpreten de forma ambigua, quizás existan también otras limitaciones, pero no es menos cierto que la muestra no es despreciable. A pesar de los posibles errores, nos da una idea de lo alejados que estamos de las opiniones del paciente quienes conformamos el primer eslabón del valor hacia el mismo. 

La medicina basada en el valor nos aporta una nueva forma de enfocar la medicina que personalmente creo que nos puede ayudar mucho a todos. Es esencial generar un caldo de cultivo en la sociedad en general y también en nuestros dirigentes. Los directivos de salud parecen estar más alineados con los conceptos de valor que los clínicos, por lo que pueden ser una buena palanca para motivar a los clínicos y que entre todos protejamos al sistema sanitario y, sobre todo, cuidemos mejor de nuestro principal valor, los pacientes.

Enlace al blog Doctor Miralles