El coste/efectividad de las actuaciones clínicas eficaces

En esta segunda entrega quiero hablar de la atención sanitaria que se considera que es realmente eficaz, a pesar de que se debería precisar que hay acciones eficaces que no están exentas de controversia en su aplicación comunitaria. Y en este punto creo que es pertinente introducir un instrumento de medida conocido como QALY (Quality-adjusted life year).

¿Qué es un QALY?

Un QALY es una unidad que mide los costes atribuibles por cada año de vida añadido que se supone que una intervención sanitaria aporta. En la página web de NICE (National Health and Clinical Excellence, organismo del National Health Service inglés que apoya el sistema sanitario para que ofrezca la mejor asistencia posible con la mejor evidencia disponible) hay una explicación apta para no epidemiólogos de cómo se calcula un QALY.

  

How a QALY is calculated Patient x has a serious, life-threatening condition. •   If he continues receiving standard treatment he will live for 1 year and his quality of life will be 0.4 (0 or below = worst possible health, 1= best possible health) •   If he receives the new drug he will live for 1 year 3 months (1.25 years), with a quality of life of 0.6. The new treatment is compared with standard care in terms of the QALYs gained: •   Standard treatment: 1 (year's extra life) x 0.4 = 0.4 QALY •   New treatment: 1.25 (1 year, 3 months extra life) x 0.6 = 0.75 QALY Therefore, the new treatment leads to 0.35 additional QALYs (that is: 0.75 -0.4 QALY = 0.35 QALYs). •   The cost of the new drug is assumed to be £10,000, standard treatment costs £3000. The difference in treatment costs (£7000) is divided by the QALYs gained (0.35) to calculate the cost per QALY. So the new treatment would cost £20,000 per QALY.

Creo que la explicación de NICE es muy didáctica (de hecho no he encontrado otra mejor) y puede ser un buen recordatorio para todos. Si alguien tiene dificultades con el inglés ya sabe que con un copiar/pegar en "Google translate" se acaba, más o menos, el problema.

Según NICE, si un tratamiento cuesta más de 30.000 libras (47.000 $) no es considerado coste-efectivo. Según la OMS, si un tratamiento cuesta entre una y tres veces la renta per cápita de un país, se puede considerar coste-efectivo. Si cuesta más de tres veces no es coste-efectivo. Si se tiene en cuenta el artículo de New England que se presenta a continuación, en EEUU el límite del coste-efectividad de un QALY estaría en 100.000 $. Valga como referencia que la renta per cápita de EEUU es de 48.000 $, la del Reino Unido es de 36.000 $ y la de España es de 30.000 $ (según el FMI).

Hasta hoy los QALY han servido, básicamente, para valorar el coste-efectividad atribuido a los tratamientos caros y al uso de nuevas tecnologías. Véase como ejemplo la siguiente tabla, en la que hay valores QALY para dos quimioterápicos para el cáncer de mama, uno para el cáncer de páncreas, uno para la intervención quirúrgica de columna, uno para el desfibrilador cardíaco y, curiosamente por poco habitual, uno para una técnica preventiva, el cribado de cáncer de pulmón con TAC helicoidal para antiguos fumadores, del que hay que tomar nota de su valor (2,3 M $):

Este tabla aparece en el artículo de New England que se muestra a continuación, el cual pretende poner énfasis en la valoración del coste-efectividad de las actuaciones sanitarias con el objetivo de facilitar la reforma sanitaria en EEUU.

Según este trabajo, el sistema sanitario americano debería luchar contra todas las prácticas que no aportan valor. He elegido este artículo como ejemplo de la extensión de la medida QALY para prácticas preventivas o asistenciales estándares, y no sólo para nuevos tratamientos. Por ejemplo, además del caso del cribado de cáncer de pulmón ya citado, el artículo hace mención de una fuente que afirma que el cribado anual para cáncer de cérvix tiene un coste de 800.000 $ por QALY en relación al cribado cada dos años, dato que muestra claramente que el cribado anual de cáncer de cérvix no es coste-efectivo, según los criterios de la OMS, en ninguna de las economías del mundo.

También quiero presentar a continuación el resumen de una revisión publicada en el European Journal of Public Health, para que se vea que la valoración coste-efectividad en QALY ya está llegando a muchos niveles de la actividad sanitaria, en este caso preventiva, aunque de manera aún demasiado tímida.

A modo de resumen

De acuerdo con las categorías de la atención a los problemas de salud de John Wennberg introducidas en la primera entrega, el 15% de las actividades sanitarias entrarían dentro del rango de las acciones con eficacia probada, aunque con el contenido de esta segunda entrega quiero precisar que muchas de las acciones de esta categoría son objeto de controversia cuando se hace un balance entre los costes de la actuación y sus resultados en términos sociales. Valga como ejemplo la vacuna contra el virus del papiloma humano, además de los dos cribados de cáncer de pulmón y de cáncer de cuello de útero referidos en el texto.

En la próxima entrega, prevista para el lunes 20, volveré a Wennberg para hablar de la atención sensible a las preferencias.