Deconstrucción porteriana de la atención primaria

Michel Porter, el conocido profesor de Harvard, ha contado con la colaboración de dos médicos de familia, uno veterano, Thomas Lee, y el otro en formación, Erika Pabo, para aplicar a la atención primaria sus conocidas propuestas para aportar más valor a las actuaciones clínicas.

Como ya comenté en el post del viernes pasado, este artículo, publicado en Health Affairs, me provocó cierta prevención, debido a que no creía que ninguna propuesta norteamericana para reformar la atención primaria nos pudiera aportar nada a nosotros, que disfrutamos de un modelo mucho más evolucionado que ellos. Pero cuando vi quién era el primer autor, Michael Porter, no pude evitar meter la nariz.

La atención primaria (tipo gatekeeper), afirman Porter y colegas, se sirve hoy en un solo plato, como un cocido (esto último no lo dicen ellos). Se prima la atención continuada, siempre el mismo cocinero para cualquier comida, y la elaboración casi artística, caso a caso, plato a plato. Según ellos, esta manera de hacer dificulta la medición del valor que aporta. Por el otro lado, el modelo más habitual en EE.UU., en el que el paciente acude al especialista según su propio entender, es caótico y promociona el consumo desproporcionado de recursos.

Entre los dos extremos, los autores proponen una deconstrucción del modelo gatekeeper para llegar a un estadiaje en 5 subgrupos poblacionales (si están interesados ​​los encontrarán descritos en el anexo del artículo): 

1. Subgrupo de población saludable (aprox. 36%)
2. Subgrupo de población saludable que sufre una patología aguda relevante (variable)
3. Subgrupo de población con riesgo de enfermar (aprox. 18%)
4. Subgrupo de población con una o más patologías crónicas (aprox. 45%)
5. Subgrupo de población con patologías complejas (aprox. 5%)

De acuerdo con el modelo porteriano, se debería definir un equipo específico de profesionales para cada uno de los subgrupos. Sería recomendable que en estos equipos se integraran los especialistas hospitalarios (sobre todo en el 4, y aún más en el 5) para compartir criterios de prácticas clínicas, planes terapéuticos, transfers entre primaria y hospital y, en resumen, fluir información clínica entre niveles.

Siguiendo con el modelo, el objetivo de estos equipos profesionales sería la continuidad asistencial de los ciudadanos asignados a su subgrupo. Y para poder identificarse como unidad de gestión clínica, deberían medir los resultados clínicos en los que se han comprometido, deberían ser capaces de saber los costes de sus procesos principales, deberían ser retribuidos en forma de "bundle payment" (una cápita ajustada por subgrupo) y, finalmente, deberían poder competir en valores (efectividad) y no en otras consideraciones.

Algunas ideas destacables del modelo porteriano de atención primaria

• Los subgrupos 1 y 4 "podrían" ser liderados por profesionales de enfermería
• Las unidades deberían poder revisar mensualmente datos de eficiencia, de costes y de resultados
• Los profesionales deberían tener incentivos vinculados a resultados (económicos y no económicos)
• Se debería promover una comunicación on line "two ways" con los pacientes
• El grupo 5 debería desarrollar un programa intensivo de atención domiciliaria

Para terminar:

Este modelo porteriano es disruptivo con la concepción "holística" del modelo gatekeeper. Los autores del artículo lo admiten, a pesar de que defienden que, con un poco de maña, se puede lograr mantener el trato individualizado, pero añadiendo un plus de eficiencia y de efectividad clínica.

Se debería tomar nota, además, de que el artículo abre la puerta a continuar con el modelo tradicional para los pacientes inclasificables. También quiero destacar que los autores no rehuyen hablar de las obvias limitaciones del modelo para extenderse por los territorios rurales, y para superarlas piden el fomento del trabajo en red como única vía de llegar con el nuevo modelo cuanto más lejos mejor.

A pesar de que la situación de la primaria en EE.UU. es muy débil y desordenada, creo que esta pieza porteriana aporta ideas bastante fundamentadas, y útiles.