viernes, 16 de mayo de 2014

Medicina mínimamente disruptiva: a propósito de un caso






El Dr. Víctor Montori es un internista diabetólogo que desde su liderazgo en Mayo Clinic Center for the Science of Health Care Delivery está produciendo excelentes materiales de apoyo para la implicación de los pacientes en las decisiones clínicas que les afectan, pero también está desarrollando conocimiento alrededor del concepto medicina mínimamente disruptiva, con especial énfasis en la carga que la práctica de la médica fracturada (un especialista para cada patología) genera en los pacientes crónicos complejos.

Fíjense en el contenido del tweet escogido:

La capacidad para adaptarse y desenvolverse ante los retos aporta salud. ¿Cómo podemos, desde el sistema sanitario, promover esta cualidad adaptativa o, como mínimo, no estorbar?

Como este tweet no lleva ningún link, para poder ilustrar un poco más lo que quiere decir el Dr. Montori,  he tenido que espabilarme, y he encontrado una entrevista que le hicieron en el Wall Street Journal, donde he descubierto un case study que pienso que responde bien a lo que buscaba:



Me he permitido una traducción del cuadro para facilitar aún más, si hace falta, la interpretación de lo que significa la medicina mínimamente disruptiva:

Una mujer (es un caso hipotético) de 57 años con diabetes tipo 2, sin complicaciones, y depresión acude a la consulta del médico con niveles altos de glucemia. Está tomando dos pastillas hipoglucemiantes dos veces al día. La mujer trabaja en una gasolinera con un contrato de media jornada. Tiene una hija de 30 años, madre soltera con dos niñas menores de 5 años, que recientemente ha sido diagnosticada de un cáncer cerebral en un estadiaje avanzado. En la consulta, la mujer, lógicamente, se siente abrumada y llorosa.

¿Como abordaría el caso la práctica médica convencional?

Diabetes: Intensificación del tratamiento. Comenzar con insulina con dos controles diarios de glucemia. Revisión del tratamiento al cabo de dos meses (se supone que por un enfermera).

Depresión: Su médico cree que, dadas las circunstancias, la depresión es esperable y como no tiene trazas suicidas, no le ofrece tratamiento.

Seguimiento: Programación de visita médica para al cabo de tres meses para observar los progresos en el control de la diabetes.

Resultado esperable: La paciente no se presenta a ninguna de las dos visitas programadas y posteriormente aparece con la glucemia aún más elevada y explica que su hija ha muerto. El médico le da el pésame, le intensifica el tratamiento con insulina y le programa nuevas visitas.

¿Como abordaría el caso la medicina mínimamente disruptiva?

Diabetes: A la paciente se le ofrece una caja de monodosis para promover la adherencia al tratamiento, y por lo tanto no se le cambia. Objetivo de la acción: evitar aumentar la carga que le supondría la introducción de la insulina dadas las circunstancias.

Depresión: Se haría una evaluación del grado de depresión. Si fuera suficientemente severa, se prescribiría tratamiento. Objetivo de la acción: mejorar la capacidad de la paciente para abordar los retos que la vida le ha preparado.

Seguimiento: Se planificaría una visita domiciliaria, o telefónica o en el consultorio en un tiempo prudente para valorar las sobrecargas que le puede provocar la evolución de la enfermedad de la hija y la atención que las nietas deben necesitar. Un gestor de caso psiquiátrico debería valorar por teléfono la eficacia del tratamiento antidepresivo.

Resultados esperables: La depresión debería mejorar, los controles de glucemia deberían estabilizarse gracias a la cajita de unidosis, la enfermera debería dar apoyo en el duelo y debería ayudar a la mujer a conectarse con grupos de su comunidad que ofrecen soporte domiciliario.

La medicina mínimamente disruptiva nos enseña que las decisiones clínicas, incluso las técnicamente correctas, pueden perder su sentido intrínseco cuando se enfrentan al mundo real de los pacientes crónicos.

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