Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (1)

Los contenidos de este post y del de la próxima semana están basados en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que realicé el 29 de marzo pasado en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Agotado el período de los análisis y de las pruebas piloto voluntaristas, lo que ahora conviene es elaborar un plan para aportar valor a la atención de los pacientes crónicos complejos, y para ello se deben plantear los factores determinantes desde una nueva perspectiva: una visión clínica más centrada en las personas y una metodología de trabajo cooperativo, además de políticas más decididas, estrategias habilidosas y financiación apropiada.

Visión clínica centrada en las personas

Los médicos de hoy, amparados en las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine). Esta formación, fundamentada en la caza de cebras en Texas más que en el razonamiento clínico sustentado por el teorema de Bayes, incapacita a muchos médicos jóvenes para tener una visión clínica centrada en las personas. Si se quiere aportar valor a los pacientes crónicos complejos, los médicos deberían volver a la esencia de su profesión y aprender a preguntar a los pacientes cómo se sienten, qué les preocupa de verdad y realizar el ejercicio de pedirles que repitan, con su propia voz, qué es lo que han entendido. Según una encuesta realizada en España, la adherencia a los tratamientos no alcanza el 50%, un signo evidente de fracaso de la medicina de manual. No hay duda de que para conseguir la efectividad clínica hay que formar mejor a los médicos en entrevista motivacional y en decisiones compartidas.

Por otro lado, la medicina fragmentada, debida a los puntos de vista parciales procedentes de cada especialidad, es la causa principal de la polifarmacia, de las actuaciones desproporcionadas y de la sobrecarga que sufren los pacientes crónicos complejos. Para estos pacientes, en cambio, resulta muy útil la evaluación global y la realización de planes terapéuticos elaborados conjuntamente por un equipo multidisciplinar bajo los auspicios de una práctica mínimamente disruptiva. La aparición de la fragilidad, combinada con la cronicidad compleja, añade más elementos de dificultad a la práctica clínica debido a los déficits cognitivos o a la soledad, por poner dos ejemplos muy frecuentes de fenómenos asociados.

Los equipos profesionales de las urgencias hospitalarias deben incorporar metodología geriátrica y deben ser muy precisos en los criterios de ingreso. Por su parte, los médicos y las enfermeras de las plantas de hospitalización deberían combatir las actitudes negativas hacia esos pacientes (bloqueadores de camas desde su punto de vista), tener la paciencia de escucharles y saber prevenir las iatrogenias más comunes: úlceras, delirios, infecciones, caídas, deshidratación, desnutrición, tromboembolismo, etc.

Médicos y enfermeras deben aprender a conjugar mejor los verbos escuchar, comprender y compartir, por encima de informar, formar y educar.

Modelo cooperativo wagneriano

Edward Wagner ha propuesto un modelo organizativo que no requiere integraciones ni fusiones. Se basa en la alineación específica de objetivos asistenciales para cada paciente crónico complejo. Pero para que el modelo wagneriano funcione hace falta que un grupo de especialistas de atención primaria (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, fisioterapeutas y farmacéuticos) tengan dedicación exclusiva a la atención de pacientes crónicos complejos. Este grupo nuclear de líderes en atención a personas con complejidades múltiples requiere apoyos puntuales, según sea el caso, pero muy frecuentemente también especialistas en trabajo social de competencia municipal y especialistas en salud mental, así como consultores de hospital, especialmente geriatras, rehabilitadores, internistas, cardiólogos, neumólogos y neurólogos. El modelo wagneriano no necesita un director de la unidad, pero sí que requiere un referente para cada paciente, habitualmente una enfermera o un trabajador social.

El equipo wagneriano nuclear de atención primaria de dedicación exclusiva (hay que insistir en ello) debe tener mentalidad generalista y comunitaria, debe potenciar el trabajo enfermero domiciliario (al estilo Buurtzorg en Holanda), debe empoderar a ciertas enfermeras para que puedan tomar decisiones (que implican recursos, en situaciones de crisis), debe tener autoridad clínica sobre los profesionales del hospital y de los servicios sociosanitarios y debe tener capacidad para organizar servicios hospitalarios a domicilio o en residencias sociales.

Impacto del modelo wagneriano en la atención primaria, los servicios de urgencias y las plantas de hospitalización

Los cupos, tal como se entienden hoy, están perdiendo efectividad en un mundo donde predominan las complejidades y la fragilidad, y por ello la atención primaria debería reorganizarse en función de subgrupos de personas con necesidades parecidas. Visto así, el ancestral concepto de longitudinalidad debería evolucionar en razón de los segmentos, y cada ciudadano dispondría de un equipo asistencial de referencia, con competencias adecuadas a las previsiones de cada franja de complejidad.

Los servicios de urgencias deberían planear áreas específicas para pacientes frágiles para evitar desorientaciones, caídas, úlceras, etc. Los médicos y las enfermeras de urgencias deberían conectar con el equipo wagneriano de cada paciente para armonizar la actuación al plan individualizado. Así mismo, en el servicio de urgencias debería haber espacios silenciosos para que las familias y los equipos implicados se pudieran reunir y tomar decisiones de manera compartida.

Las órdenes médicas, prescripciones e interconsultas de las plantas de hospitalización se deberían ajustar, también, al plan previamente elaborado por el equipo wagneriano, y para ello, cuando un paciente crónico complejo esté ingresado, se convocarán sesiones socioclínicas con la presencia de los referentes wagnerianos para fomentar la coordinación y las transferencias entre hospital y domicilio.

Se deben formar equipos especializados en atención primaria que trabajen con metodología wagneriana. Dichos equipos deben tener competencias extensivas y capacidad presupuestaria. La atención primaria, los servicios de urgencias y las plantas de hospitalización deben reorganizarse de acuerdo con ello.

Jordi Varela

Editor