La complejidad acumulativa y la medicina mínimamente disruptiva

El modelo clínico basado exclusivamente en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades crónicas está precipitando la medicina al fracaso. Abordar realidades complejas desde posiciones parciales es, como mínimo, desafortunado, y a pesar de esta evidencia, los sistemas sanitarios continúan financiando la provisión fragmentada de los servicios. Mary Tinetti y Terri Fried ya advirtieron en 2004, en "The end of the disease era", que se debería evolucionar hacia un modelo bio-psico-social, priorizando la evaluación integral de cada persona, ajustando los planes terapéuticos a cada realidad y ofreciendo servicios integrados. El análisis fue oportuno, salvo que los autores no acertaron cuando previeron que, con el nuevo siglo, el modelo antiguo acabaría.

Modelo de complejidad acumulativa

Para profundizar en esta línea, un grupo de investigadores de la "Knowledge and Evaluation Research Unit" (KER Unit) liderado por Víctor Montori en Mayo Clinic, con el fin de ofrecer un nuevo marco conceptual para la investigación y el trabajo clínico con los pacientes complejos, publicaron en 2012 "Cumulative Complexity Model (CuCoM)". De acuerdo con este modelo, si se quieren obtener buenos resultados en salud, conviene que la capacidad natural de cada paciente para gestionar sus enfermedades no se vea desbordada por la carga del tratamiento.

La capacidad de cada uno para manejar sus enfermedades

Todas las personas tenemos una manera propia de enfrentarnos a las enfermedades ("capacidad" en el gráfico), la cual viene determinada por nuestro nivel cultural, sobre todo de comprensión de lo que nos afecta; la actitud que tengamos ante la vida; la calidad de nuestra salud mental, especialmente afectada cuando aparece la depresión o la ansiedad; el estado cognitivo; la presencia de síntomas limitantes como el insomnio, la incontinencia, la fatiga o el dolor crónico; el nivel funcional en las actividades de la vida diaria; el apoyo familiar; el arraigo social y las finanzas, teniendo en cuenta que la pobreza es un elemento perturbador en muchos aspectos de la vida, y en este especialmente.

La carga del tratamiento

Vivir con una o varias enfermedades complejas suele ser una carga pesada que reclama tiempo y energía por parte de los pacientes y de sus familias, debido a que hay que seguir unas recomendaciones que a menudo chocan con los estilos de vida consolidados: dejar de fumar, dejar de beber alcohol, comer sin sal, adelgazar o tener que hacer ejercicio, por citar algunas. Por otro lado aparece la necesidad de controlar parámetros como el peso, la glucemia o la presión arterial, además de tener que seguir tratamientos de acuerdo con pautas difíciles de recordar y a menudo cambiantes, una tarea que reclama mucha atención; además de tener que atender una agenda llena de visitas médicas, cuidados enfermeros, respuestas a escalas evaluativas, sin olvidar la predisposición a tener que ir a diferentes centros para hacerse un montón de pruebas diagnósticas, algunas de las cuales requieren preparaciones específicas.

El ciclo de la acumulación de complejidad

Ahora imaginemos, siguiendo el gráfico, que la persona afectada no tiene suficiente capacidad para hacer frente a la carga del tratamiento. Si esto ocurre, lo primero que decaerá será el seguimiento de las recomendaciones (las encuestas de adherencia avisan que esto es muy frecuente), y además, probablemente, los servicios se utilizarán de manera inapropiada. Por lo tanto, los resultados empeorarán y como consecuencia aumentaran las cargas de la enfermedad, lo que reducirá la capacidad funcional del paciente. Los médicos, por su parte, redoblarán el tratamiento induciendo una escalada acumulativa de la complejidad, sin haber entrado a valorar, en cambio, la raíz del problema que no es otro que el desequilibrio creciente entre capacidad y carga.

La ampliación social del modelo de complejidad acumulativa

El mismo equipo de investigadores, en un trabajo de 2017, propone una ampliación del modelo de complejidad acumulativa hacia los aspectos sociales. Se trata, según ellos, de reforzar la idea de que, tanto la investigación como la práctica clínica, incluso las más adaptadas a los pacientes complejos, ponen demasiado énfasis en la capacidad individual de las personas e ignoran la gran influencia del entorno familiar y social. Imaginemos que un paciente con necesidades sociales y sanitarias complejas que presenta, a pesar de todo, un buen balance entre su capacidad de manejo de la situación y las cargas que le impone el plan terapéutico, de repente enviuda y además entra en una situación de pobreza. Es evidente que si su equipo asistencial no tiene habilidades para adaptar el plan de actuación al nuevo escenario, los resultados empeorarán y se activará el ciclo de la acumulación de complejidades.

La medicina mínimamente disruptiva, el reto

La propuesta de Víctor Montori y colaboradores para vencer el ciclo acumulativo de complejidades, es la práctica de la medicina mínimamente disruptiva, un modelo de trabajo clínico que, a partir de la evaluación de la capacidad de cada paciente, elabora planes terapéuticos ajustados a su manera de ser. Si están interesados/as en esta línea, les recomiendo la lectura de "Assessing the burden of treatment", donde los autores describen las dos escalas disponibles para medir las cargas de los tratamientos y animan a su uso generalizado, con el fin de ampliar los horizontes de la medicina mínimamente disruptiva y, al mismo tiempo, fortalecer la validez de sus instrumentos de evaluación. También deberían tomar nota de "Minimally Disruptive Medicine: a pragmatically comprehensive model for delivering care to patients with multiple chronic conditions", un artículo donde encontrarán un kit de instrumentos prácticos y un caso argumentado desde una perspectiva formativa.

KER Unit plantea un modelo teórico útil para el trabajo clínico y social con los pacientes complejos basado en la visión bio-psico-social de la medicina, superando el antiguo (pero aún vigente) modelo de visión organicista de las enfermedades. La evaluación integral de cada persona enferma y la elaboración de planes terapéuticos ajustados a sus capacidades y realidades es la base de la medicina mínimamente disruptiva, un modelo que les ayudará a desplegar, por fin, la práctica clínica que reclaman los tiempos de hoy.

Jordi Varela

Editor