Las consultas externas, el gran desbarajuste

Los servicios de día de los hospitales no paran de crecer en detrimento de las hospitalizaciones tradicionales, hasta el extremo de que el NHS ha estimado que, en Inglaterra, los movimientos de pacientes hacia los hospitales generan un 5% del tráfico rodado en todo el país. Muchos de estos servicios, como la cirugía sin ingreso, la quimioterapia, los anticoagulantes o las endoscopias, han sido muy bien perfilados desde su origen, las consultas externas en general, en cambio, son dispositivos polivalentes donde cada especialidad ha ido acumulando servicios ambulatorios de características muy diferentes hasta convertirse en espacios desbordados de difícil gestión, precisamente por no haber definido qué se espera de cada una de sus actividades. Por poner un ejemplo, un reumatólogo me comentaba que era desafortunado que se les evaluara por la relación existente entre primeras visitas y sucesivas, cuando se sabe que sus pacientes complejos lo son para siempre, y él mismo sugería que lo que convendría sería poder valorar su servicio en función de qué calidad de vida consiguen sus enfermos, en relación a los costes de los tratamientos prescritos.

La experiencia que viven los pacientes en las consultas externas es, como mínimo, aturdidor, con multitud de papeles de citaciones de difícil comprensión, circuitos enrevesados e incontables retrasos en las salas de espera. Como afirma Stephen Powis, Director Médico del NHS en "Outpatients: the future - adding value through sustainability": "Da la impresión de que las consultas externas se han diseñado de acuerdo con los designios de los profesionales, en vez de hacerlo según los intereses de los pacientes. Su desorden es tan grande que también es frustrante para los médicos. Es tiempo, pues, de repensar el modelo organizativo de unos servicios que cada vez se utilizan más."

Una receta basada en el valor de la actividad clínica

Si se quiere mejorar la eficiencia de las instalaciones, la experiencia de los pacientes y los resultados clínicos, hay que seguir unas recomendaciones basadas en los principios de las cadenas de valor:

1. Agrupar a los pacientes por tipologías o por necesidades.
2. Establecer qué resultados se quieren obtener y qué costes se piensan asumir, incluyendo las cargas de los propios pacientes (bajas laborales y transporte, por ejemplo) y de la sociedad en general.
3. Ver cómo se puede implicar a los pacientes en sus propios procesos, mediante metodologías de decisiones compartidas y de co-creación.
4. Perfilar quién hace qué y establecer los formatos de colaboración entre atención primaria y hospital.
5. Definir circuitos y derivaciones, incluyendo ehealth, visitas telemáticas y controles en remoto.

Primeras visitas

Para personas con problemas de salud tipificados. La atención primaria y la hospitalaria deberían establecer cuáles deberían ser los criterios de derivación para cada uno de los problemas de salud más comunes, como por otro lado se ha hecho con los circuitos de diagnóstico rápido del cáncer. Pongamos por ejemplo un dolor lumbar que no remite tras seis semanas de tratamiento o una depresión resistente a las terapias habituales. Para cada una de estas circunstancias, debería haber circuitos específicos, en los que todos los actores tuvieran la misma información sobre el procedimiento a seguir y qué límites de espera se consideran razonables.

Para personas con problemas de salud complejos. Convendría que todas las especialidades, sobre todo medicina interna, tuvieran una consulta abierta para profesionales (presencial, telefónica o telemática asíncrona), para abordar los casos desde la misma atención primaria, o desde el punto de referencia, y así evitar derivaciones innecesarias. Cuando, a pesar de todo, el paciente tenga que ir a las consultas externas, la comunicación entre profesionales debería seguir viva después de la visita, con el fin de planear un seguimiento del caso de manera ajustada y coordinada.

Seguimiento de procesos

Para los seguimientos de personas con procesos clínicos de larga duración, las consultas externas se deberían reorganizar en base a grupos de pacientes, como por ejemplo afectados de esclerosis múltiple, de glaucoma o de diabetes tipo 1, los cuales deberían ser atendidos por equipos multidisciplinares que prepararían cada visita de manera colaborativa con la respectiva programación de todos los servicios requeridos (ver el post "¿Se imaginan unas consultas externas sin salas de espera?"). Esta individualización de los seguimientos y la visión de equipo deberían ser el fundamento para promover las decisiones compartidas, el autocontrol y las visitas telemáticas, con el fin de reducir las idas y venidas innecesarias de los pacientes crónicos y complejos a las consultas externas.

Para ordenar las consultas externas y ahorrar visitas innecesarias y desplazamientos excesivos, hay que agrupar pacientes, trabajar en equipo multidisciplinar (superando la visión focalizada de especialista), establecer circuitos acordados con la atención primaria, implicar a los pacientes en las decisiones y promover el auto-cuidado y los contactos telemáticos.

Jordi Varela

Editor