Gestión poblacional de la salud: el marco necesario para avanzar en la integración sociosanitaria y una formidable puerta al futuro

Josep M. Picas
Argumentum ad judicium

El interés por encontrar modelos formalizados de sistemas integrados de salud tiene un largo recorrido que probablemente se inició con la conceptualización, en Estados Unidos, de las health maintenance organizations (HMO), la más conocida de las cuales es Kaiser Permanente, cuyo modelo y excelentes resultados han ido mejorando hasta nuestros días, destacando la potenciación de la atención primaria, los nuevos roles de enfermería y de profesionales de soporte, los potentes sistemas de información y el pago capitativo.

Su ejemplo se ha intentado trasladar a otros sistemas de salud occidentales, por ejemplo el NHS del Reino Unido, en el que se realizaron diferentes análisis comparativos y se incorporaron líneas innovadoras. En nuestro entorno más cercano, las denominadas organizaciones sanitarias integrales (OSI) también aprovecharon algunas de las cualidades de los sistemas integrados.

Sin embargo, este modelo adolecía de cierta rigidez organizativa, poco habitual en el muy liberal mercado económico-sanitario americano, por lo que seguramente aparecieron las denominadas accountable care organizations (ACO) que promueven un acuerdo negociado entre los grupos de atención primaria, los hospitales y otros posibles proveedores sanitarios. Además de compartir características con el modelo anteriormente citado, las ACO ofrecen mejoras en el campo de la financiación, entre otras los bundled payments (pagos por procesos) y los shared savings (ahorros compartidos), que son su gran aportación a la autonomía de gestión, en especial la dirigida a la atención primaria. Tanto en el Reino Unido como en varios países de Europa se interiorizaron algunos de sus aspectos, en especial en Holanda, Alemania y Dinamarca.

Finalmente, la evolución del abordaje de la problemática sanitaria nos ha llevado a un nuevo e importante paso, el conocido como Population Health Management (PHM), basado en el conocimiento de que solo el 20% de la problemática de salud de una población se debe directamente a la asistencia sanitaria. En este caso, la inclusión de los determinantes sociales de la salud (SDOH según sus siglas en inglés) y la evaluación de los procesos que afectan a la población son un buen avance en cuanto a considerar la salud no solo como una problemática exclusivamente clínica y médica, sino también social, por lo que este acercamiento soluciona la tan deseada y comentada integración sociosanitaria y da un paso adelante. Es interesante el trabajo que se está realizando en Inglaterra, liderado entre otros por Jacquie White, potenciando esta aproximación con la creación de una web colaborativa, Future NHS Collaboration Platform, en la que se comparten avances y además se accede, por invitación, a una interesante Academy que facilita la adquisición de conocimiento sobre el tema.

Sin embargo, era recomendable dar un paso más: el modelo de financiación. Así apareció recientemente el nuevo modelo de contratación en base geográfica, Geografic Direct Contracting Model, que fue iniciado hace pocos años por el CMS americano (el ente público financiador). Con el impulso que va a tener la ley de salud americana (Affordable Care Act) en la nueva legislatura de Estados Unidos, el avance estará garantizado.

El modelo tiene en cuenta la adecuación a las características territoriales, se alimenta de datos clínicos y sociales generados por los pacientes y otros procedentes del entorno estructural ‒representado, por ejemplo, por los condados y los ayuntamientos‒, utiliza el gran potencial de generar conocimiento y la capacidad exploratoria del big data y obliga a actuaciones consensuadas, concertadas y compartidas. Muestra de ello es el paso que están dando los hospitales americanos y su asociación, American Hospital Association (AHA), haciendo pedagogía del modelo.

En nuestro entorno más cercano tenemos buenos ejemplos de que esta aproximación es posible y citaré tres proyectos que disponen de tres promotores tenaces que merecen ser reconocidos: por un lado, las propuestas de integración de servicios en Cataluña, bien impulsadas desde hace años por Joan Carles Contel (PIAISS-GenCat); los modelos de integración territorial en el Eixample Esquerre de Barcelona, bajo el liderazgo de nuestro compañero de blog David Font y, finalmente, el sólido trabajo que está realizando Lluís Torrens en el Ayuntamiento de Barcelona en la prueba piloto de integración sociosanitaria, con sus interesantes propuestas de modelos de financiación integrada.

Estamos transitando definitivamente hacia el modelo de prestación de servicios sanitarios integrados que incorpora atención sanitaria, atención social y salud pública, con sus subcapítulos de prevención y promoción de la salud, entre otros. Es indudable que los resultados y el valor de cualquier innovación organizativa que se realice deberán ser evaluados dentro de este modelo. Y es una muy buena noticia ya que el modelo es tan coherente y sólido que, indudablemente, va a acabar siendo global.