Decisiones sanitarias “ruidosas”

Pedro Rey
Comportamiento saludable

Daniel Kahneman

Hace unas semanas, Paco Miralles publicó en este mismo blog el post “En medicina hay demasiado ruido”, donde reseñaba el último libro del psicólogo y premio Nobel de Economía Daniel Kahneman (junto a Olivier Sibony y Cass Sunstein) Ruido. Un fallo en el juicio humano. Dado que el propio Paco comentaba que el tema del ruido en las decisiones “podría dar para varios posts”, me he animado a hacer una crítica un poco más extensa de lo que podrá encontrar el lector en el libro.

El ruido, entendido como la variabilidad en las decisiones tomadas ante unos mismos hechos, es, junto con los sesgos cognitivos –de los que les he hablado en anteriores posts–, una de las razones fundamentales por la que los seres humanos cometemos errores de decisión en todo tipo de campos, empezando por la medicina, pero también en los ámbitos del derecho, la economía, las decisiones policiales, la seguridad alimentaria o la selección de personal. Puesto que se trata de un concepto estadístico no puede escucharse, sino que debe observarse a través de los datos. Mientras que los sesgos cognitivos producen básicamente desviaciones en las decisiones que van siempre en la misma dirección, el ruido implica que dichas desviaciones se produzcan en cualquier dirección, sin un patrón sistemático. Los autores del libro utilizan la metáfora de una diana: mientras que los disparos de un individuo con sesgos cognitivos se alejarían siempre del centro hacia el mismo lugar, la presencia del ruido implicaría que los fallos observados en la diana se distribuyeran por todo el espacio, en patrones impredecibles.

La clave del ruido no es que se falle el tiro, sino la falta de consistencia en las decisiones.  Los autores equiparan consistencia con justicia. Si se eliminan los sesgos cognitivos se puede llegar a la solución “correcta”. Por el contrario, la falta de consistencia produce resultados erróneos que disminuyen la credibilidad de los sistemas de decisión que producen esas valoraciones. Dado que vivimos en un momento en que la polarización y la desconfianza en las instituciones son importantes, erradicar el ruido que lleva a decisiones aleatorias e injustas puede ayudar a recuperar la confianza entre los seres humanos y, en nuestro contexto, mejorar la credibilidad de nuestro sistema sanitario.

Los sesgos son difíciles de detectar si no se conoce dónde está el centro, pero son fáciles de corregir una vez se sabe en qué dirección tiende a producirse la desviación. El ruido es muy sencillo de observar, basta con constatar variabilidad en las decisiones, pero es más complicado de corregir porque no hay un patrón de desviación  al cual dirigirse. 

El ruido en las decisiones sanitarias menoscaba la credibilidad médico-paciente

En el ámbito sanitario, ante un mismo paciente con unos mismos síntomas, distintos doctores pueden diagnosticar enfermedades completamente diferentes y por ello recetar tratamientos e intervenciones distintas que pueden no solo no mejorar la enfermedad de base, sino incluso agravar el problema. Por eso es muy difícil establecer un nivel de confianza apropiado entre médico y paciente, pues tan malo puede ser confiar en un médico equivocado como  pedir segundas y terceras opiniones a distintos médicos que ofrezcan diagnósticos no compatibles. El ruido en medicina aparece especialmente en áreas que se prestan a mayor subjetividad, como la psiquiatría, pero incluso en áreas más objetivas como la radiología, los médicos no interpretan de forma unívoca la misma radiografía que observan. Y ni siquiera ese mismo diagnóstico es igual cuando el propio médico observa el mismo caso en dos momentos distintos. Por ejemplo, como se cuenta en el libro, en un estudio realizado con 22 médicos que examinaban los mismos 13 angiogramas dos veces, en momentos distintos, se constata que cada médico estaba en desacuerdo con su  propio diagnóstico previo entre el 63% y el 92% de las veces de media.

Higiene de la decisión: ¿cómo disminuir el ruido?

Un aspecto común de todos los ejemplos que se muestran en el libro es que a partir de todos ellos se han intentado crear instrumentos para reducir la presencia del ruido. En medicina, por ejemplo, existen guías de práctica clínica, al igual que en derecho se debate sobre la estandarización de sentencias y en recursos humanos se aboga por evitar las entrevistas y convertir la selección de personal en tests de capacidad y personalidad con evaluación objetiva. Sin embargo, aunque estas medidas pueden reducir el ruido, existen también lógicas reticencias, en algunos casos de carácter corporativo, porque recudir el ruido implica también perder la riqueza que pueden dar la discrecionalidad y la experiencia. Por decirlo de una manera humorística, una de las frases más recordadas de Groucho Marx es: “Si todo el mundo está de acuerdo conmigo, sé que me equivoco”.

¿Cuál es el nivel óptimo de ruido? ¿Cómo podemos identificar cuándo el ruido es únicamente perjudicial? Y, en esos casos, ¿cómo podemos reducirlo? Estos son los temas que trata este libro. Los autores dedican una primera parte a diferenciar y relacionar los sesgos cognitivos del ruido. Después se centran en un tipo de ruido de especial importancia: la variabilidad en las predicciones de cada fenómeno y cómo atacarla a través de reglas, fórmulas y algoritmos que si bien en muchos casos no aumentan el conocimiento sobre el fenómeno que se intenta predecir, contribuyen a disminuir el ruido. Una tercera parte, quizá la más interesante, trata sobre las causas psicológicas de la existencia de ruido. Los autores destacan entre las causas las diferencias cognitivas y de personalidad entre los seres humanos, el distinto peso que damos los individuos a los diferentes factores que están detrás de un fenómeno y el uso diferente que hacemos de las escalas de medición que lo caracterizan. La parte final del libro se centra en consideraciones prácticas sobre cómo se puede mejorar la toma de decisiones, tanto individual como colectiva, y prevenir el error. A esta parte le ponen el llamativo nombre de “higiene de la decisión”. Por último, los autores ofrecen un protocolo general sobre toma de decisiones que pretende ayudar a valorar las distintas opciones e incorpora algunas prácticas para ayudar a estructurar el proceso de decisión, como por ejemplo sustituir las valoraciones más complicadas en términos absolutos por valoraciones comparativas. Pongamos un ejemplo práctico, cuando un profesor evalúa un examen, se obtendría una calificación más objetiva si, como paso previo a corregir los exámenes, estos se fueran ordenando en un ranking a través de comparaciones sistemáticas… ¿es este examen mejor que este otro?

Un buen anecdotario, pero un tanto repetitivo

El libro continúa una tendencia de moda en los últimos años que consiste en publicar divulgación científica  basada en el análisis de datos y en experimentos sociales con mucho éxito. Entre los ejemplos más conocidos de publicaciones en la misma línea los lectores recordarán Pensar rápido, pensar despacio, del propio Kahneman, Un pequeño empujón (Nudge), de Thaler y Sunstein, Freakonomics, de Dumber y Levitt, o Las trampas del deseo, de Ariely. Todos ellos han sido best-sellers que han contribuido a popularizar la investigación en ciencias sociales y a desarrollar áreas como la economía del comportamiento y la psicología social. En este sentido, un libro que una a Kahneman, psicólogo, y a Sunstein, abogado, ambos autores de dos de los libros más vendidos (no sé si también leídos) del área, explicando las causas psicológicas de los errores humanos y cómo corregirlas para tener mejores instituciones, parece una propuesta ganadora. De hecho, desde el mismo diseño de la portada hasta su estructura, el libro se ha vendido prácticamente como una segunda parte del de Kahneman. Una suerte de "Pensar rápido, pensar despacio 2: el ataque del ruido". 

El libro está bien motivado y muchos de los ejemplos que incluye son convincentes y atractivos. Muchos pueden servir para que el lector se convierta en el contador de anécdotas de más éxito en encuentros sociales. El argumento principal sobre cómo hemos infraestimado la presencia del ruido en nuestra sociedad y los mecanismos que ofrece para resolverlo son intuitivos. Es especialmente apreciable el esfuerzo que hacen los autores por ofrecer guías prácticas generales para emplear un proceso de toma de decisiones más estructurado.

Sin embargo, sospecho que el libro llega un poco tarde a un mercado quizá ya saturado de obras de este tipo. Creo que su lectura será relativamente menos atractiva para el lector que ya haya leído algunas de las referencias citadas. En primer lugar, porque es excesivamente largo y repetitivo. Quinientas páginas son muchas para exponer una idea que he visto resumir de forma precisa en algunas de las críticas académicas que se han hecho del libro. Los ejemplos, muchos de ellos del área sanitaria, son numerosos, pero el texto termina por agotar al lector, no por convencimiento, pues solo muestra que el ruido está en todas partes, pero no se aprenden excesivas lecciones con los nuevos ejemplos. 

Además, se nota en exceso la presencia de tres autores distintos que no han conseguido unificar un mismo estilo de escritura. Se percibe que en la mayoría de los casos intentan simplificar conceptos de probabilidad y estadística para el lector que no sea experto, pero a veces se les va la mano, tanto por exceso de simplificación como por defecto, lo que frustrará a los distintos tipos de lectores. Además, da la sensación de que los autores ya han gastado sus mejores balas en libros anteriores. Muchos de los ejemplos que usan ya han aparecido en otras obras de los coautores y las implicaciones prácticas sobre cómo tomar mejores decisiones no son completamente novedosas. A diferencia de los otros libros, basados fundamentalmente en la propia investigación de los autores, muchas de las historias que aquí se ilustran están basadas en investigaciones posteriores de otros, lo que hace perder cierto rigor y credibilidad a la argumentación. Un ejemplo notorio es la confusión que se produce en diversos capítulos entre los conceptos de correlación y causalidad cuando se analizan los datos. 

En todo caso, creo que el libro puede resultar interesante para toda persona involucrada en el proceso de toma de decisiones y en cómo corregir las consecuencias individuales e institucionales de los errores. No obstante, me aventuro a predecir que para la mayoría de los lectores, los dos primeros capítulos, motivando el tema con muy buenos ejemplos y planteando posibles soluciones, y quizá las guías de decisión incluidas al final, serán más que suficientes.