Humanismo y razonamiento frente a la medicina de manual

Soledad Delgado
Velo de flor

De criaderas a soleras

Con la llegada del otoño, los campos de mi tierra se llenan de olor a mosto. Recién extraído de la uva prensada, fermenta y después pasa a botas de roble americano para su crianza. Las botas se apilan en tres alturas. De la inferior, la "solera", se extrae un tercio de su contenido para consumo. Esa parte se rellena con vino de la altura intermedia, la "1ª criadera", e igual ocurre con esta, que recibe vino de la altura superior, la "2ª criadera". Ella es la que recibe el mosto fresco, lleno de vida y potencial por desarrollar. Este vino, aún joven, se va mezclando durante su crianza con vino ya maduro, del que toma algunas características y al que refresca aportando aromas y sabores nuevos, enriqueciéndose mutuamente, abrigados por el velo de flor que impulsa la crianza biológica.

No hace muchos días, en una guardia, me vi envuelta en un debate sobre el valor de la troponina en un paciente con fibrilación auricular. Mi residente, con un protocolo concienzudamente estudiado, se basaba en un valor normal de troponina que había sufrido un incremento del 5% en una segunda analítica (que, aun así, seguía siendo normal) para defender el ingreso en observación de un paciente, pero no por el motivo que lo traía a nuestro servicio, que eran palpitaciones, sino escudándose en la posibilidad de que estuviera infartado. Intenté con mucho empeño, y no con excesivo éxito, hacerle ver que nuestros pacientes no son un valor analítico ni una radiografía: son personas, a las que hay que evaluar en su conjunto, dando el valor necesario a la historia clínica, la exploración y las pruebas complementarias que poseemos. 

Mientras defendía mi posicionamiento, recordaba el libro de Leana Wen MD y Joshua Kosowsky MD When doctors don't listen, en el que se asemejan la práctica clínica actual con un "cookbook medicine" o recetario de medicina, donde todo está medido y dirigido: si tienes los síntomas A y las pruebas B, has de hacer el test C y llegarás al diagnóstico D.  Utilizando la misma frase que Wen en su libro, intenté hacerle ver que la mejor forma de tratar a los pacientes es unir al conocimiento científico, el sentido común y el, a veces tan olvidado, arte de la medicina. A pesar de todos estos argumentos, el residente seguía aferrado a la troponina como único elemento que justificaba su decisión. El debate fue enriquecedor: estábamos compartiendo puntos de vista diferentes y complementarios,  científicos y clínicos. 

En ese momento me asaltó una duda angustiosa: si en las facultades de medicina se prioriza el conocimiento científico a la formación práctica y en humanidades, ¿estaremos formando médicos que solo vean algoritmos y resultados de pruebas complementarias? ¿Dónde quedará enseñar a cuidar de la persona? La angustia finalizó cuando, mirándolo fijamente, le dije: "Pasemos al paciente a la consulta, veamos qué le sucede".

En el libro de Jordi Varela 5 intensidades de provisión para 1 sanidad más valiosa encontramos un capítulo dedicado al valor de la formación médica, la investigación y la innovación del que podemos extraer las siguientes conclusiones:

1. La investigación ha de salir del ámbito científico y acercarse a la realidad clínica, dando mayor importancia a la efectividad que a la eficacia.
2. Innovar ha de significar también tener capacidad crítica con la forma de hacer las cosas, con los protocolos establecidos, y plantear nuevas formas que den más valor a la práctica médica.
3. Es necesario formar médicos con conocimientos científicos, investigadores e innovadores y que, además, atesoren habilidades sociales y comunicativas.

Todo esto plantea la necesidad de un cambio en el sistema de formación actual, el modelo de formación de Flexner, basado primero en la formación en ciencias básicas (anatomía, bioquímica…), seguida de formación en el cuerpo humano (sano y enfermo) para finalizar con las prácticas clínicas. Dicho cambio implica dar paso a otro modelo de formación, como el propuesto por Prasad y Cifu, cuya base ha de ser el razonamiento clínico, la toma de decisiones compartidas y el aprendizaje, es decir, la clínica, y sobre ella se sustentarían las ciencias básicas, siempre vinculadas a la práctica. 

Tres niveles en la formación, interrelacionados los unos con los otros y cuya base fundamental la constituyen el razonamiento clínico, la investigación y la experiencia. Niveles, formación, conocimientos, adquisición de valor, nutrirse de la experiencia… todo esto me resulta familiar. 

Nuestra bodega, la sanidad, se nutre de los mejores frutos: estudiantes a los que se les ha requerido la excelencia para acceder a las facultades de medicina. Una bodega que posee las mejores botas: facultades y centros sanitarios donde, bajo el velo de flor de los conocimientos científicos, la investigación y la experiencia, crecen y se desarrollan profesionales que van adquiriendo valores y aumentando aún más aquellos que ya poseen. Nuestra sanidad tiene un gran potencial, con la mejor materia prima. Quizás ha llegado el momento de cambiar la forma de hacer las cosas. Primar la calidad de los resultados y no la cantidad de los mismos. Para eso tenemos que seguir contando con los mejores y no dejar que las mejores cosechas se vayan a otras bodegas. Cuidemos su crianza, su formación, para que tengan conocimientos, pero sobre todo para que sean médicos y practiquen este maravilloso, y a veces olvidado, arte de la medicina.