¿Es ético no ofrecer ejercicio físico y rehabilitación a las personas mayores?

Marco Inzitari
Manejar con cuidado

Las últimas décadas han visto como la medicina basada en la evidencia se ha convertido en uno de los pilares esenciales que apoyan la toma de decisiones clínicas. Yo mismo he criticado que esta perspectiva sea la guía única y absoluta y he señalado que hay que compaginarla con una perspectiva más humanista. Así también he criticado que a veces el problema es “la evidencia que no  está”, ya sea por el poco interés por realizar investigación en un campo concreto o, también, por los sesgos en los métodos de evaluación de resultados que hacen que estos sean poco generalizables. Pero es innegable que la evaluación de los resultados, sea en salud, en experiencia de las personas o en sostenibilidad del sistema de bienestar, nos ha de servir para priorizar lo que realmente aporta valor, al mismo tiempo que debemos esforzarnos para avalarlo con métodos apropiados y con orientación pragmática. Por desgracia, sabemos que, en cuanto a políticas sanitarias, no siempre se tienen en cuenta los resultados para priorizar y decidir cómo invertir el dinero. Y en el campo de las personas de edad, con las que tenemos un déficit ético de investigación y evaluación, estas consideraciones están todavía más vigentes.

En cuanto a los aspectos de promoción del ejercicio físico y la rehabilitación, la poca cultura de investigación y el poco interés comercial han destacado todavía más la falta de evidencia científica. Por otra parte, en los últimos años se está llenando este vacío. Uno de los ejemplos más destacados es el que nos dan los compañeros y amigos del Hospital Público de Navarra y de Navarrabiomed, que en los últimos tiempos se han convertido en referentes en la materia.  Con algunos de sus  trabajos más recientes y destacados han demostrado que:

• Programas cortos y de cierta intensidad de ejercicio físico que utilizan pautas de ejercicio con máquinas de gimnasio durante un ingreso agudo de personas mayores y muy mayores mejoran los resultados de salud y funcionales  en estudios aleatorizados y reducen las estancias hospitalarias, primero en su propio centro y posteriormente  multicéntricas. Los vídeos que acompañan a la primera publicación, de señoras de más de 90 años con una neumonía aguda realizando ejercicio de fuerza del cuádriceps con una máquina de gimnasio, ¡son relevantes! Ambos trabajos fueron publicados en la revista JAMA Internal Medicine en los últimos tres años.
• La eficacia del ejercicio físico en la comunidad mediante una aplicación digital ad hoc para personas de edad, gratuita y diseñada para  ”autoconsumo”, que permite individualizar las pautas de ejercicio en seguridad y con una mínima autoevaluación del estado físico y funcional. Mi grupo ha integrado este tipo de soluciones en un programa real y sin interrupciones (en marcha desde 2016 en el barrio de La  Bordeta-Magòria de Barcelona) de reducción de la fragilidad en la comunidad con resultados positivos de mejora de la función física, el principal marcador de discapacidad observada.

Ante esta evidencia se formulan algunas preguntas. ¿Sería ético no prescribir anticoagulantes a personas con fibrilación auricular, o antidiabéticos a personas que no controlan la glicemia y, de forma alternativa, indicarles pautas de estilo de vida? Podríamos hacer una larga lista de ejemplos de este tipo. ¿Quién se haría –incluso legalmente– responsable de las hipotéticas consecuencias? 

En mi experiencia decenal en el Parc Sanitari Pere Virgili, el ejercicio es una prescripción “universal”, obviamente en las plantas de rehabilitación geriátrica (convalecencia) y en hospitalización a domicilio, pero también en subagudos (para prevenir la inmovilidad y otras consecuencias de la hospitalización durante un proceso médico), oncología y cuidados paliativos (para mejorar la función antes de nuevos tratamientos oncoespecíficos o paliar el dolor y otros síntomas). Esto tendría que ser extensivo a cualquier servicio de agudos, así como en atención primaria y en la comunidad.

Una vez convencidos de la necesidad de ofrecer, como  sistema o como  proveedores, ejercicio físico o rehabilitación en nuestra cartera de servicios, de forma casi generalizada, se nos abren otros muchos interrogantes: ¿qué ofrecemos o recetamos exactamente? Me impresionó  la honestidad con la que un reconocido farmacólogo de Turín, Italia, el Dr. Massimo Collino, con quien coincidí hace unos meses en un interesante encuentro internacional sobre envejecimiento en Alba (Piamonte), reconoció que sabemos mucho de fármacos, pero tendríamos que aprender mucho más sobre qué y cómo prescribir ejercicio, posiblemente la “polipíldora” contra el envejecimiento, la multimorbilidad y muchas de las consecuencias de salud asociadas.

En este sentido, un post muy completo de Paco Miralles en este blog intentaba ampliar la información sobre qué ejercicio prescribir y aportaba evidencia sobre la eficiencia de ofrecer ejercicio físico a nuestros pacientes para la sostenibilidad del sistema de salud y bienestar. Esto vuelve a estar de gran actualidad, sobre todo después de las consecuencias directas y de las medidas de distanciación social que ha tenido la pandemia en las personas mayores.

Para concluir con un retorno a la cruda actualidad, de la que no podemos y no tendríamos que olvidarnos, los mismos compañeros del Hospital Público de Navarra que he mencionado están preparando un camión para llevar físicamente ayudas a la frontera ucraniana. Una demostración más de que nuestros valores éticos y profesionales no pueden quedar en un cajón y desvinculados de la implicación social y política.

Bibliografía

- Martínez Velilla N, et al., Effect of Exercise Intervention on Functional Decline in Very Elderly Patients During Acute Hospitalization: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2019 Jan 1;179(1):28-36. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4869.

- Martínez Velilla N, et al., Effect of an Exercise Intervention on Functional Decline in Very Old Patients During Acute Hospitalizations: Results of a Multicenter, Randomized Clinical Trial, JAMA Intern Med. 2022 Jan 18;e217654.

- Casas-Herrero A, et al., Effects of Vivifrail multicomponent intervention on functional capacity: a multicentre, randomized controlled trial. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2022 Feb 11. doi: 10.1002/jcsm.12925.

- Pérez LM, et al. A Community Program of Integrated Care for Frail Older Adults: +AGIL Barcelona. J Nutr Health Aging. 2019;23(8):710-716.

- Pérez LM, Depressive Symptoms, Fatigue and Social Relationships Influenced Physical Activity in Frail Older Community-Dwellers during the Spanish Lockdown due to the COVID-19 Pandemic, Int J Environ Res Public Health. 2021 Jan 19;18(2):808.