Alineación de objetivos asistenciales

En el post de la semana pasada les mostraba las bondades de la coordinación y las dificultades de la integración, siempre, claro, en el plano de los modelos organizativos. Ahora creo, sin embargo, que convendría entrar en otro nivel más interno, el del proceso clínico, y por eso quiero destacar que, al margen de modelos, la alineación de objetivos asistenciales es el paso clave para mejorar resultados clínicos. Y para ilustrar lo que quiero decir he pensado en un ejemplo. Imagínense que un médico de urgencias atiende una persona que se ahoga y, como no puede ser de otra manera, su objetivo debe ser reducir el problema clínico y favorecer que el paciente recupere la normalidad respiratoria cuanto antes mejor, pero si resulta que ese paciente es un crónico complejo, la cuestión será que este médico, además, debería tener en cuenta que su acción se debe insertar en el modelo wagneriano de la cronicidad: ¿Cuáles son las circunstancias de este paciente? Vive solo? ¿Cuántas recaídas está teniendo últimamente? ¿Hay un equipo profesional que se ocupa de él de manera continuada? ¿Puedo contactar con ellos? De la respuesta a estas preguntas dependerá de que las actuaciones que se emprendan, después de los diuréticos y el oxígeno, sean realmente efectivas y que el sistema en su conjunto sea capaz de mejorar la calidad de vida de esa persona.

Para los que no están habituados a la terminología, y los conceptos de la cronicidad, permítanme un breve recordatorio del modelo "Chronic Care Model" atribuido a Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Health Care Innovation:

Vean como el médico de urgencias (seguimos con el caso del enfermo que va a urgencias porque se ahoga) debería actuar en el marco de un plan terapéutico individualizado que debe implicar a los recursos que habitualmente actúan en la comunidad, como los servicios sociales y la atención primaria de salud, pero sobre todo el entorno más próximo, la familia y los cuidadores. También, entre todos los actores del plan terapéutico, se debe tener claro que el objetivo más importante es conseguir que el paciente entienda su enfermedad (self-management support), sepa prevenir las crisis y aprenda a manejar los síntomas y signos hasta donde sea razonable.

Después de esta larga introducción, el núcleo de este post es explicar que hay dos maneras bien diferentes de avanzar en la alineación de objetivos:

Programas extraordinariamente protocolizados. Se trata de aquellos que llamamos "códigos" y que realmente están muy protocolizados en relación a lo que es habitual en el sector salud. Todos los profesionales que, en un momento dado, atienden a un paciente que lleva el sello de código ictus o de código infarto o de un proceso de donación de órganos con trasplante posterior, saben que se deben a un plan de acción muy bien pensado, también saben que están obligados a hacer las cosas de una determinada manera, al margen de la empresa que les paga el sueldo o del modelo asistencial local. Estos programas están dando unos resultados tan extraordinariamente buenos como poco replicables a otras patologías.

Planes terapéuticos individualizados (PTI). Para la patología que no es protocolitzable, que es la mayoría, pero que requiere mucha coordinación de profesionales diversos, el PTI es el instrumento primordial, pero para que funcione de manera adecuada, este PTI se debe elaborar de manera conjunta en reuniones de equipo multidisciplinario a las que todo el mundo que vaya a tener algo que ver en el proceso asistencial debe poder dar su opinión, para después cumplir la parte que le pertoca.

La alineación de objetivos asistenciales es el instrumento básico para abordar los procesos clínicos de pacientes complejos, pero no olviden que este es un elemento que requiere, como decía el Dr. Joan Espaulella, equipos multidisciplinarios bien liderados y cohesionados.