lunes, 13 de enero de 2014

Sobrediagnóstico: a propósito del embolismo pulmonar

La introducción de la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) para el diagnóstico del embolismo pulmonar, de acuerdo con un estudio publicado en JAMA Internal Medicine (con datos de EEUU), se ha asociado a un incremento del 80 % de la incidencia de la patología (de 62,1 a 112,3 por 100.000 habitantes p <0,001), con una reducción de la muerte intrahospitalaria del 35% (de 12,1% a 7,8% p <0,001), lo que, lamentablemente, sólo ha supuesto una disminución de la mortalidad ajustada del 3% (de 12,3 a 11,9 muertes por 100.000 habitantes p=0,02) y, también lamentablemente, un incremento de presumibles complicaciones debidas a la terapéutica de anticoagulación del 71% (de 3,1% a 5,3% por 100.000 habitantes p <0,001).

En el gráfico siguiente, extraído del artículo, se puede ver el comportamiento de la incidencia del embolismo pulmonar en relación al de la mortalidad, ambos con base poblacional, comparando la etapa 1993-1998, previa a la introducción de CTPA, con la posterior. La incidencia global (azul fuerte) incluye todos los pacientes que ingresaron en el hospital por cualquier circunstancia médica o quirúrgica. Los porcentajes corresponden a los incrementos medios correspondientes a cada año (APC: Annual Percentage Change). 


En un artículo reciente publicado en BMJ por los mismos autores del de JAMA Internal Medicine se dice: "Durante décadas los médicos han aprendido que el embolismo pulmonar es una circunstancia muy significativa para la vida de los pacientes y, por tanto, saben que hay que estar muy atentos. Los médicos siempre quieren evitar que se les escape el asesino silente, y por este motivo CTPA se ha convertido en un instrumento diagnóstico muy apreciado para inspeccionar los territorios ocultos del iceberg con mayor eficacia. Por tanto, la predisposición de los médicos ante la indicación de CTPA es excelente, a la que hay que añadir que a los radiólogos les gusta la técnica, y no hablemos de los constructores de aparatos y de la industria farmacéutica fabricante de anticoagulantes".

Más elementos a favor de la tesis de sobrediagnóstico (datos sospechosos, aunque no definitivas)

Los hallazgos "casuales" en estudios que usan angiografías con TC con otros fines dan los siguientes resultados de embolias pulmonares encontradas, pero no buscadas: 16% en pacientes ventilados mecánicamente, 17% en pacientes ingresados ​​mayores de 80 años, 20% en pacientes traumáticos y hasta el 60% en estudios necrópsicos.

Un estudio de 192 pacientes con embolismo pulmonar subsegmentario no encontró diferencias en las recurrencias ni en las complicaciones ni en la mortalidad en el grupo de 65 pacientes no tratados respecto al grupo de 127 anticoagulados. Hay que aclarar que este trabajo no era un ensayo clínico, porque la decisión era discrecional por parte de los médicos.


*Well's Criteria for Pulmonary Embolism

No lo he dicho antes, pero el título del artículo de BMJ es: "Cuando una prueba es demasiado buena, cuando CTPA descubre embolias pulmonares que hubiera sido mejor no encontrar". Pienso que este encabezado define muy bien el cambio de mentalidad al que nos vemos abocados los médicos de hoy, y para el que no estábamos preparados.

Cuestiones sin resolver: el combate contra el sobrediagnóstico debe ir más allá de la "denuncia". Se debe crear una nueva forma de pensar y de hacer, y por ello se deben elaborar pautas clínicas concretas para paliar el fenómeno, como lo hacen los investigadores de los artículos citados, pero también hay que saber plantear preguntas "relevantes" para una nueva investigación, como por ejemplo: ¿Cuál es el curso natural (y el pronóstico) de los embolismos pulmonares subsegmentarios?

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