viernes, 3 de junio de 2016

Medir el valor de los fármacos contra el cáncer









Los fármacos contra el cáncer, especialmente los paliativos, son tóxicos, caros y proporcionan beneficios en ocasiones exiguos, lo que hace que a menudo se cuestione su valor para el paciente y para la sociedad. También es verdad que las mejoras significativas en la supervivencia de algunos de ellos se ven amenazadas por la dificultad en el acceso, debido a que su coste empieza a ser insostenible.

Tal como les comenté hace algunos meses, algunas sociedades científicas, como la americana ASCO, pero también la europea ESMO y otras organizaciones, están desarrollando instrumentos para cuantificar el valor que aportan los fármacos contra el cáncer. El objetivo es proporcionar información exhaustiva clara, y no sesgada, para la toma de decisiones gubernamentales, o de las mutuas, sobre el acceso a los fármacos y sintetizar, en una única métrica, el balance entre la magnitud y relevancia del beneficio clínico esperable y su coste, es decir su valor. Vean de qué se trata en este video de presentación del intrumento desarrollado por la ESMO: Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS):



Esta semana JAMA publica un excelente artículo (1) que compara cinco de estas herramientas, y que va acompañado de un editorial (2) que señala sus fortalezas y debilidades. Leyendo el artículo pensaba que resultará muy difícil poder establecer un valor universal en el tratamiento del cáncer porque, tal como señala Michael Porter, definir el valor en salud implica definir con claridad objetivos comunes que unan los intereses de todas las partes (3). Algunos intereses, como la accesibilidad, la efectividad, la seguridad y el coste, son convergentes, y todos ellos están incluidos de una manera u otra en estas herramientas. Pero existen otros, que por estar ligados a las características y valores individuales de cada persona, o no ser variables comunes en los ensayos clínicos, no se incluyen, a pesar de ser extremadamente importantes. 

Veamos el caso de los ancianos que son el colectivo con mayor incidencia de cáncer y representan el 70% de las muertes por dicha enfermedad (4), pero que están infra-representados en la mayor parte de la investigación en oncología, hecho que condiciona que todas las decisiones deban tomarse a partir de la extrapolación de resultados. Tampoco se eligen las variables más interesantes para las personas mayores con cáncer, como son el beneficio que obtendrían en términos de independencia personal, mantenimiento de capacidad funcional, comodidad o conveniencia y carga del tratamiento, toxicidad y eficacia en situación de multimorbilidad y polifarmacia. Los ensayos clínicos oncológicos, por contra, se centran en supervivencia global o libre de progresión, variables pensadas para la población más joven, en la cual el objetivo principal es retrasar la muerte prematura por cáncer.

Investigaciones llevadas a cabo en poblaciones de ancianos demuestran que más del 40% de las personas mayores con cáncer presentan empeoramiento de su capacidad para realizar actividades instrumentales de la vida diaria y, a pesar de que existen herramientas evaluar la dependencia funcional o para estratificar el riesgo de toxicidad de la quimioterapia en ancianos, como el índice de Karnofsky (4), en los ensayos clínicos oncológicos brillan por su ausencia.

A medida que la supervivencia se alarga y el cáncer se convierte en una enfermedad crónica, resulta más necesario desarrollar nuevos modelos de atención oncológica geriátrica con una visión integral de la persona con cáncer que contemple la valoración geriátrica integral, que integra, entre otros, algunos elementos tan importantes como la comorbilidad y la polifarmacia. En el vídeo, el profesor Hans Wildiers, oncólogo de la Universidad de Leuven, expone su experiencia en la implementación de la valoración geriátrica integral en pacientes ancianos con cáncer.




Demos por tanto la bienvenida a las iniciativas de la ESMO, la ASCO, la NCCN, el ICER i al abacus drug calculator del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, porque representan un esfuerzo riguroso para racionalizar el acceso a los nuevos fármacos contra en cáncer, pero reconozcamos que será necesario ampliar la mirada si queremos disponer de herramientas más centradas en la persona que den una respuesta más adecuada a la toma de decisiones individuales. 

Como dice Margaret McCartney, la búsqueda de una atención sanitaria de mayor calidad implica necesariamente una visión bifocal: una implacable campaña para promover nuevos modelos de síntesis de la evidencia, combinada con un firme compromiso con la atención centrada en la persona basada en el respeto a la diversidad y la individualidad de valores y preferencias (5).

Bibliografía

1. Chandra, A, Shafrin, J, Dhawan, R. Utility of Cancer Value Frameworks for Patients, Payers, and Physicians.JAMA. 2016;315(19):2069-2070.
2. Basch, E. Toward a Patient-Centered Value Framework in Oncology.JAMA 315.19 (2016): 2073-2074.
3. Porter M. What Is Value in Health Care?. N Engl J Med 2010; 363:2477-2481.
4. Magnuson A, Dale W, Mohile S. Models of Care in Geriatric Oncology. Curr Geriatr Rep. 2014 Sep; 3(3): 182–189.
5. Mc Cartney M, Treadwell J, Maskrey N, Lehman R. Making evidence based medicine work for individual patients. BMJ 2016; 353: i2452

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