Incentivos para cambiar hábitos no saludables: ¿Funcionan? ¿Son éticos?

En una entrada anterior les hablé del uso de incentivos económicos para mejorar la calidad en la prescripción que realizan los médicos. Hoy quiero centrarme en el otro lado de la balanza, la de los pacientes que se intentan autoestimular o reciben incentivos externos, para cambiar sus hábitos de vida hacia comportamientos más saludables. Hay dos preguntas que me interesan: 1. ¿Funcionan los incentivos? Y 2. ¿Es “ético” utilizar incentivos “económicos” para inducir cambios por parte de los pacientes hacia comportamientos más saludables?

Respecto a su funcionamiento, la evidencia es mixta. En esta revisión sistemática se argumenta que en general funcionan mejor “que no hacer nada”, pero también que su efecto se diluye en el tiempo y que al retirarse —algo que puede ser necesario por no ser sostenibles— el efecto tiende a desaparecer. Este reciente artículo de Miguel Ángel Máñez, con el que parece que me pongo de acuerdo para hablar de los mismos temas, habla también de algunas aplicaciones móviles que pagan y cobran a los usuarios en función de que cumplan sus objetivos. Por último, en este artículo un poco más antiguo, junto con Uri Gneezy y Stephan Meier, revisamos la evidencia hasta entonces existente de programas que pagan por ir al gimnasio o por no fumar. Respecto a los primeros, parece que es posible aumentar la frecuencia con la que la gente acude al gimnasio, si se le paga por cada visita, lo que además repercute positivamente a medio plazo en indicadores de salud, como el índice de masa corporal. Mostramos además que si los incentivos por acudir al gimnasio son suficientemente grandes y mantenidos durante un periodo suficiente de tiempo, de forma que los individuos se llegan a enganchar a hacer ejercicio, una vez los incentivos desaparecen se consigue mantener que los individuos continúen ejercitándose. Sin embargo, en este estudio hecho con estudiantes universitarios, se observa que el cambio de comportamiento es muy sensible a cambios ambientales mínimos y, por tanto, en el momento en que se rompe el hábito por una causa externa (por ejemplo, las vacaciones de Semana Santa), el grupo de tratamiento que recibió los incentivos vuelve al mismo comportamiento sedentario del grupo de control.

Más complicado aún, y con resultados aún más débiles, resulta el pagar por algo a lo que se es adicto, como el tabaco. En este caso, la adicción puede llegar a ser tan fuerte que, aunque los incentivos hayan funcionado relativamente bien en el corto plazo, han tenido poco éxito en crear exfumadores en el largo. No obstante, en ocasiones el corto plazo es vital si, por ejemplo, con el uso de incentivos podemos lograr que las mujeres dejen de fumar durante el embarazo.

Respecto a la pregunta sobre la ética, es conveniente aclarar que no todos los incentivos “económicos” han de ser “monetarios” y que no hay otra razón, más que la conveniencia, para ofrecer en muchas ocasiones incentivos en forma de dinero y no de otras cosas que nos importen. Ni el dinero es “no ético” ni el incentivo es un soborno. Lo que hace un incentivo es añadir o sustituir la motivación inicial por la que alguien realiza un comportamiento. En muchas ocasiones el individuo necesita una motivación adicional porque, en las condiciones existentes, no consigue el cambio de hábitos buscado. Los problemas de autocontrol, pereza y miedo hacia la incertidumbre son algunas de las razones que lo impiden.

Empecemos con la incertidumbre. Ante un problema de salud, el paciente se encuentra con la doble dificultad de desconocer a la vez las consecuencias reales de su problema de salud y la eficacia del potencial cambio conductual que pretende. Por ejemplo, ni todos los fumadores desarrollan un cáncer de pulmón ni todos los programas para dejar de fumar lo hacen. Ante esa incertidumbre, y ante el coste de cambiar de hábitos, tendemos tanto a minimizar la importancia de los riesgos inmediatos para nuestra salud de nuestro comportamiento actual como a desconfiar de la efectividad de los cambios. A ello se une el que, en muchas ocasiones, los resultados de los cambios de comportamiento no son visibles en el muy corto plazo. Es decir, incurrimos en un coste cierto hoy, para quizá obtener un beneficio incierto mañana..., pero es que en muchas ocasiones nuestro “yo” de mañana, hasta que no llegue, nos importa menos que nuestro “yo” de hoy, con ganas de nicotina, de azúcar... y con mucha pereza para empezar a hacer ejercicio.

Ante estas dificultades, los múltiples programas para dejar de fumar, para adelgazar o para hacer ejercicio proponen “incentivos” que pretenden influir tanto en la incertidumbre sobre el riesgo real para la salud (con información más precisa e individualizada sobre el problema concreto del paciente) o sobre la efectividad de los cambios de hábitos (por ejemplo, mostrando fotos del “antes y ahora” de pacientes que siguieron un tratamiento) como acercar el yo del presente al yo del futuro. Entre estas últimas sugerencias se encuentran todos aquellos programas que o bien trasladan algunas de las recompensas de cambiar de hábitos al momento presente o incrementan los costes de no hacerlo. Por ejemplo, muchos programas ofrecen pequeñas compensaciones inmediatas por hacer pequeños cambios (“si hoy ha cumplido con su objetivo de ejercicio, dese una recompensa con un pequeño dulce”, o algunas aplicaciones de móviles que envían mensajes de ánimo o te riñen cuando detectan tu comportamiento). Más interesantes aún resultan los programas en los que se aumenta el coste social de no cambiar de hábitos, de forma que uno sufre presión social cuando incumple compromisos adquiridos públicamente frente a su grupo social. 

Todos estos ejemplos son “incentivos económicos”. Pero de lo que se habla más últimamente es de incentivos monetarios explícitos por cambios en el comportamiento. Por ejemplo, desgravaciones fiscales a los obesos que logran bajar de peso, mayores impuestos indirectos al tabaco o a los alimentos no saludables o, directamente, pagar a la gente por llevar una vida más sana. La clave del problema ético no está en si se da o no dinero, sino en si el incentivo sustituye la motivación inicial para realizar el comportamiento. Creo que en otros entornos como el educativo, el problema ético es más importante, puesto que, al plantearse si “pagar a los niños por estudiar”, entramos en el debate sobre si el objetivo de la educación es la adquisición de conocimientos o el enseñar a responsabilizarse y tener verdadero gusto por aprender. En el caso de la salud, creo que el debate sobre motivaciones es menos importante, y lo que realmente es crucial, dado el coste para los sistemas de salud púbicos de comportamientos individuales no saludables, es si realmente se pueden ahorrar recursos induciendo cambios conductuales mediante la provisión de incentivos. Imagino que ahora me tildarán de paternalista, pero, como economista, prefiero de momento seguir centrado en mis experimentos para intentar encontrar el incentivo que funciona mejor para cada situación y para aquellos que realmente piden ayuda para cambiar su comportamiento, y dejar para más tarde el debate ético sobre si, una vez encontrados, deben aplicarse a la población de forma global.