lunes, 5 de noviembre de 2018

Cómo revertir la escasa influencia de los gerentes en los resultados de los hospitales








Un estudio publicado por Harvard Business School ha analizado el impacto de los gerentes en los resultados de los grandes hospitales públicos del NHS inglés. Los investigadores han empleado metodología econométrica para parametrizar los movimientos de los gerentes en su paso por diferentes hospitales, al tiempo que otros métodos no paramétricos. Los resultados de gestión que se han seleccionado para la evaluación son una mezcla de indicadores de tipo financiero, con especial atención al déficit; de eficiencia, como las listas de espera y la estancia media; de calidad, como las tasas de infecciones por MARSA; y de efectividad clínica, como la mortalidad a 30 días de las personas con infarto de miocardio.


El hallazgo más destacable de esta investigación es que la influencia de los gerentes en los resultados es más bien escasa, especialmente en los grandes hospitales públicos. Este hecho parece, de entrada, contradictorio en un país, el Reino Unido, donde el sistema público lleva años apostando por el desarrollo de dinámicas de gestión moderna. Los mismos investigadores, sorprendidos, apuntan dos explicaciones para el asunto. La primera es que el sistema sanitario ocupa un lugar exageradamente central en el discurso político y, por tanto, la prensa le está muy encima, mientras que los políticos se desviven por salir en la foto de las noticias positivas, al tiempo que van a la caza de culpables en las negativas. Con este escenario, los gerentes acaban priorizando el hecho de evitar sobresaltos a los del ministerio, en vez de centrarse en tomar decisiones para mejorar el rendimiento a medio y largo plazo de las organizaciones que dirigen (en este punto vale la pena dar un vistazo a "So what does it take to be a chief executive in the NHS?")

Una segunda explicación del escaso impacto observado radica en la misma complejidad de los grandes hospitales, los cuales cuentan con plantillas de médicos y de enfermeras altamente cualificados y tecnificados, pero con reticencias ancestrales a aceptar los sistemas de control. Por este motivo -deducen los investigadores-, las fuertes inercias profesionales observadas en los centros sanitarios provocan que los gerentes, con el poco tiempo que están en el cargo (la media documentada allí es de dos años), no sean capaces de consolidar reformas de cierto alcance.

Aprendizajes y propuestas

De los aprendizajes de este estudio, se me ocurren tres propuestas para revertir la escasa influencia de los gerentes en los resultados de las organizaciones sanitarias:
  1. Los hospitales públicos deberían protegerse más de las presiones políticas mediante el desarrollo de órganos de gobierno con la suficiente fortaleza como para dar cobertura a proyectos valiosos que necesitan evolucionar al margen de los ciclos electorales.
  2. Los gerentes deberían priorizar el desarrollo de estructuras de gestión intermedia de la máxima calidad posible, con la potenciación de mandos formados y entusiastas a todos los niveles, tanto en las áreas clínicas como en las de apoyo. Un estudio anterior publicado por King's Fund demostró que cuando los gerentes saben distribuir responsabilidades, los indicadores de calidad mejoran e incluso lo hacen los financieros.
  3. Por último, los hospitales deberían adoptar la metodología de los sistemas adaptativos complejos (CAS), un modelo que permite avanzar colaborativamente mediante el diálogo entre directivos y profesionales. De acuerdo con el método CAS, lejos de los siempre incómodos objetivos instrumentales, se debería tener el acierto de plantear acuerdos en temas de fondo, como por ejemplo la continuidad de la atención médica en las plantas de hospitalización, la calidad de los cuidados de enfermería, el trabajo en equipo multidisciplinar para atender a los pacientes frágiles ingresados ​​o la colaboración con la atención primaria para diseñar cadenas de valor.
Los sistemas sanitarios públicos, más allá de su valor innegable en el fomento de la equidad social, están dando signos de desgaste, y lo que la investigación nos enseña es que ni los mejores gerentes son capaces, por sí mismos, de superar la combinatoria de presiones políticas, burocracias exacerbadas y resistencias internas. Admitiendo que no hay una fórmula mágica, desde este post propongo avanzar en tres líneas: mejorar la gobernanza, promover líderes intermedios (clínicos y no clínicos) y fomentar el diálogo entre directivos y profesionales para los temas de fondo. Daño seguro que no hará.


Jordi Varela
Editor

2 comentarios:

  1. Es, en cierto modo, lógico que la administración deje poco margen a los gerentes de hospitales, suponen un trozo importante del presupuesto, y sobre todo se hace política con la sanidad, a veces sin evidencia.

    En mi opinión si se avanza en la transparencia en la gestión, con rankings públicos de comparación (bien montados) sobre estándares de calidad entre hospitales, se conseguiría aliviar esta tentación, claro que esta iniciativa también depende de los políticos.

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  2. Rosa Suñol: Muchas gracias por esta interesante reflexión. A lo mejor puede contribuir al debate un estudio que realizamos nosotros en 276 servicios clínicos de 73 hospitales europeos sobre la asociación entre los sistemas de calidad y de gestión de los centros con los resultados asistenciales (https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0141157 ). Se mostraba que lo que más se asociaba con los resultados clínicos era cómo estaban organizados los servicios clínicos y cuales eran sus sistemas de calidad. Ello apoya la opinión de que los hospitales son sistemas débilmente acoplados cuyos componentes (y servicios) tienen un conocimiento limitado o nulo de las prácticas de los demás, lo que resulta en poca influencia mutua y relaciones débiles. Si ello es cierto (que es muy probable) parece que podría ser muy interesante seguir reflexionando y investigando por parte de los gestores sobre cómo organizar los servicios clínicos y qué factores pueden asociarse a unos mejores resultados. En nuestro caso los que emergían eran: La experiencia profesional y la asignación clara de responsabilidades clínicas (no todos hacemos de todo); la organización que esta enfocada a permitir la aplicación de vías clínicas basadas en la evidencia(hasta qué punto los procesos organizativos departamentales incorporan recomendaciones de atención basadas en la evidencia: si hay que hacer alguna prueba inmediata hay tener a alguien de guardia las 24 horas), las estrategias de seguridad del paciente en marcha, incluida la identificación del paciente, la higiene de las manos, el manejo de medicamentos, los procesos de reanimación y la declaración de eventos y la revisión sistemática de los resultados del servicio incluyendo el uso de la auditoría clínica y la monitorización como parte de las actividades de gestión de calidad a nivel del servicio.
    Quizá que existan estos temas en todos los servicios es una de las responsabilidades cruciales de las gerencias a la que no estamos dedicando suficiente atención

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