viernes, 15 de febrero de 2019

¿Es mi hijo hiperactivo o simplemente es que es pequeño?








Cada vez son más los padres preocupados porque su hijo ha sido diagnosticado del síndrome de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). De hecho, en Estados Unidos, la proporción de niños comprendidos entre dos y cinco años que fueron diagnosticados de este síndrome aumentó en más de un 50% de 2007 a 2012. Se calcula que en 2016 la prevalencia mundial de diagnóstico de TDAH en niños menores de 18 años era del 5% y en Estados Unidos, por ejemplo, un 5,2% de los niños de esas edades toman medicación. España es uno de los principales países consumidores de metilfenidato, uno de los medicamentos utilizados para tratar el TDAH, cuyo consumo se ha multiplicado por más de 30 en los últimos 15 años.


Si bien estas cifras podrían hacer saltar todas las alarmas sobre la existencia de una epidemia, el TDAH también ha sido uno de los ejemplos más debatidos al hablar de sobrediagnóstico y sobremedicalización de la salud. De hecho, el TDAH tiene una prevalencia variable geográficamente y creciente en el tiempo, discutiéndose si existen marcadores biológicos consistentes y si su origen orgánico está fundamentado. Además, los criterios diagnósticos han fluctuado en el tiempo y no se ha alcanzado un consenso sobre si su diagnóstico está relacionado con variables de comportamiento relevantes a largo plazo como la disfunción social, académica o familiar. De hecho, incluso en Netflix puede encontrarse un controvertido documental de gran éxito, Take Your Pills, que habla sobre el abuso de medicamentos para tratar el TDAH en poblaciones no diagnosticadas.

Siendo un economista invitado a un blog de gestión clínica, y más allá de mi preocupación como padre de niñas en edad escolar, mi propósito en estas líneas no es dar una opinión sobre la prevalencia y el posible sobrediagnóstico de este síndrome, sino comentar un estudio publicado recientemente en el NEJM, Attention Deficit. Hyperactivity Disorder and Month of School Enrollment, de Layton, T. et al., 2018, que utiliza una metodología ingeniosa para enriquecer el debate.

El trabajo parte de la base de que esperamos que los niños de un mismo curso escolar se comporten de forma parecida, por lo que el comportamiento anómalo relativo a niños del mismo grupo tiende a destacar y a llevar a los profesores y psicólogos del centro escolar a hacer saltar las alarmas sobre la posible existencia de un síndrome de hiperactividad en ciertos alumnos. Sin embargo, esas diferencias de comportamiento podrían deberse también a que en un mismo curso escolar conviven niños que pueden tener una diferencia de edad de hasta doce meses, por lo que las diferencias en el comportamiento podrían deberse a variaciones en el desarrollo de los niños compatibles con su edad. Hasta hace poco, la mayor parte de los estudios que intentaban separar estas dos hipótesis utilizaban evidencia anecdótica y datos procedentes de cuestionarios que podrían estar afectados por distintos sesgos. El artículo de Layton et al. destaca por utilizar datos de prescripción y diagnóstico procedentes de aseguradoras médicas, lo que aumenta su credibilidad, y por explotar lo que denominamos una “regresión de discontinuidad”, que aprovecha las diferencias en la legislación de los estados referente a la edad que deben tener los niños al incorporarse a un curso escolar. De esta forma, mientras que en unos estados es obligatorio haber cumplido los cinco años en fecha 1 de septiembre para incorporarse a la guardería, en otros no lo es. Así, se puede comparar la prevalencia del diagnóstico en niños nacidos en agosto y septiembre en estados en los que esta legislación está vigente y en estados en los que no lo está. La idea del estudio es que no debería haber diferencias perceptibles en el desarrollo de niños nacidos con pocos días de diferencia (de agosto a septiembre), pero que, sin embargo, pueden estar en un curso con niños hasta un año mayores que ellos, lo que podría alentar el sobrediagnóstico porque el niño se comportara de forma “diferente”.

Los autores encuentran precisamente este resultado. En una muestra de más de 400.000 niños de todos los estados de Estados Unidos, la prevalencia de diagnóstico en estados en los que la obligatoriedad de cumplir los cinco años para incorporarse a la guardería está vigente es del 85,1 por cada 10.000 niños entre niños nacidos en agosto, mientras que sólo es del 63,6 por cada 10.000 niños entre los nacidos en septiembre, una diferencia de 21,5 por cada 10.000 niños. Por el contrario, esta diferencia es sólo de 8,9 por cada 10.000 niños en estados en los que la legislación no está vigente y, por lo tanto, los niños nacidos en agosto y septiembre pueden convivir en un mismo curso. Se encuentran resultados similares sobre prescripción de tratamiento de TDAH entre niños nacidos en agosto (52,9 por 10.000) y septiembre (40,4 por 10.000) en estados donde se aplica la legislación, mientras que no se encuentran diferencias en estados sin ella. Los autores no aprecian ninguna diferencia en estas dos variables cuando realizan comparaciones de niños nacidos en dos meses contiguos que no sean agosto y septiembre. Además, y esto es clave, en los estados cuya legislación obliga a haber cumplido cinco años el 1 de septiembre para incorporarse a la guardería no encuentran diferencias en la proporción de diagnosticados de otras enfermedades, como asma, diabetes u obesidad, que no tienen por qué tener una relación tan directa con la edad. 

Estos resultados nos pueden hacer pensar en otras bases de datos ricas y en fuentes exógenas de variabilidad, como diferencias en la legislación provocadas por razones no correlacionadas con el fenómeno que se estudia, que nos sirvan para informar debates médicos alejados de teorías de la conspiración y más centradas en los posibles mecanismos existentes detrás de un fenómeno médico con importantes consecuencias sanitarias (diagnóstico), económicas (prescripción) y sociales (estigma asociado a enfermedades psiquiátricas).


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