Disminuir las prácticas sin valor: las tres E

Xavier Bayona
Gota a gota

En este blog es una constante la reflexión sobre aumentar el  valor de la práctica clínica. En concreto, y muy resumidamente, tenemos dos estrategias: potenciar prácticas contrastadas que han demostrado su valor añadido y desestimar aquellas que no lo aportan.

Diferentes estudios, entre otros los liderados por Vinay Prassad, piden que tomemos conciencia del derroche (entre el 25 y el 40% del presupuesto sanitario) que supone mantener estas prácticas que no solo no aportan valor, sino que pueden causar perjuicios en algunas ocasiones.

Si nos centramos en la reversión de las prácticas de bajo valor, también se ha expuesto en este blog en más de una ocasión que ha de pasar una década entre el momento en que se demuestra que una práctica clínica no aporta valor y cuando deja de realizarse.

Brian W. Powers y colaboradores proponen, en un artículo reciente publicado en la revista JAMA, una estrategia basada en tres líneas de trabajo: evidencia, eminencia y eficiencia.

Evidencia

Dejar de realizar prácticas de bajo valor comienza necesariamente con la evidencia. Debe demostrarse que una práctica proporciona poco o ningún valor. Sin embargo, la evidencia suele surgir después de que las prácticas se han generalizado. Esto puede deberse a un fallo en la evaluación o a una evaluación inadecuada antes de su generalización o, también, a que las prácticas respaldadas por unos primeros hallazgos resultan ineficaces en estudios posteriores de seguimiento más extensos y rigurosos o al generalizarse en la población. La evidencia por sí sola no es suficiente para impulsar la desaprobación, pero es fundamental. Se necesita una investigación continua, investigación que constituye una competencia central para un sistema de salud de aprendizaje de alto valor y que debe ser priorizada por las instituciones que otorgan la financiación.

Eminencia

La evidencia por sí sola rara vez conduce a la desaprobación. Muchas prácticas clínicas siguen siendo comunes a pesar de los ensayos aleatorizados, las revisiones sistemáticas y los metanálisis que demuestran su ineficacia, y el abandono de dichas prácticas a menudo requiere una amplia aceptación de la evidencia que la demuestra. En algunos casos, las sociedades profesionales emiten pautas de práctica o recomendaciones contra un servicio de bajo valor. Deben buscarse alianzas académicas, apoyo a las decisiones clínicas, informes y foros dedicados a ello en reuniones profesionales y revistas médicas. Las sociedades profesionales también deben adoptar una postura más activa y autocrítica. Aunque haya incertidumbre y desacuerdo razonables sobre el nivel de evidencia necesario para clasificar un servicio como de bajo valor, no debería permitirse que las prácticas de bajo valor siguieran respaldadas cuando la abrumadora evidencia indica que tienen poco o ningún beneficio para los pacientes. 

Eficiencia

Pese a lo relatado anteriormente, la evidencia y la eminencia a menudo son insuficientes para impulsar la reversión. Incluso cuando los datos y el amplio consenso de expertos respaldan el abandono de un servicio de bajo valor, muchos siguen siendo comunes. Las razones son multifactoriales, pero las principales son económicas. Los incentivos financieros se pueden utilizar para catalizar la desaprobación. Cuando el sistema financiero deja de cubrir un servicio de bajo valor, el uso del mismo a menudo disminuye precipitadamente. El hecho de que muchos servicios de bajo valor sigan siendo comunes, no solo a pesar de la evidencia de ineficacia sino también del amplio apoyo profesional de la desaprobación, sugiere que se justifica un mayor enfoque en las políticas económicas. Debe considerarse una amplia gama de incentivos financieros, como describe Pedro Rey en sus entradas en el blog. La financiación basada en el valor aumenta la responsabilidad por el costo de la atención de bajo valor, convirtiendo las actividades generadoras de ingresos en centros de costos. Junto con las estrategias orientadas al profesional, es importante considerar las políticas que afectan a los pacientes, como las decisiones compartidas.

Como ejemplo de lo anterior, podemos observar en nuestro medio lo que sucedió con los fármacos mucolíticos. Cuando se conoció su baja (con frecuencia nula) efectividad, se inició su reversión a través de la difusión de este hecho, pero fue con las medidas que excluían estos fármacos de la financiación pública (2013) cuando se vivió el descenso más pronunciado con caídas de más del 30% durante los primeros meses. 

No todas las prestaciones sanitarias de bajo valor seguirán el mismo camino hasta su desaparición o minimización. Algunas pueden recibir la misma influencia de las tres fuerzas (evidencia, eminencia y eficiencia) y otras pueden verse influidas sustancialmente por una sola de ellas. Mejorar la eficacia y la eficiencia de las prácticas clínicas depende tanto, o incluso más, de la interrupción de servicios de poco valor como de la rápida adopción de innovaciones de alto valor para el ciudadano y la sociedad.