Plan de cinco puntos para aumentar el valor de la práctica clínica

Jordi Varela

Editor

En un reciente artículo publicado en Medicina Clínica, “Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica” propuse un plan con la vista puesta en una práctica clínica más valiosa y, dada la actualidad del tema, me permito reproducirlo en parte en este post. Hay que destacar que dicho plan no admite ni pruebas piloto ni medias tintas, sino que debería ejecutarse con una perspectiva de cambio organizacional en profundidad, con el objetivo de generar un perfil institucional de valor y excelencia.

1. Mejorar las habilidades en entrevista clínica

La formación de los médicos en la entrevista clínica se encuentra por debajo del rigor que se exige en otras disciplinas consideradas básicas como la estadística, la anatomía o la fisiología. Esta es una laguna formativa difícil de comprender, dado que es obvio que si un médico no escucha apropiadamente al paciente (ver post de Danielle Ofri), el proceso clínico quedará probablemente sesgado, induciendo a errores diagnósticos y decisiones terapéuticas desenfocadas. Como sea que el problema es conocido, son muchas las iniciativas para mejorar la calidad de las entrevistas clínicas. Sin embargo, se ha observado que la mejora de habilidades comunicativas en programas de post-grado no está siendo fácil y es por ello que se debe prever que los estudiantes de medicina entiendan que cada minuto invertido en escuchar, preguntar (de manera abierta) y dialogar, es un tiempo ganado para alcanzar una práctica clínica valiosa.

2. Ir en búsqueda del razonamiento clínico perdido

En 1991, Kassirer, Wong y Kopelman publicaron "Learning Clinical Reasoning", una obra que marcó los fundamentos teóricos del razonamiento clínico. En 2011, veinte años después de la primera edición, los mismos autores reeditaron el libro, advirtiendo que lo tuvieron que actualizar porque veían que la práctica clínica estaba sufriendo una deshumanización galopante. Parece, dicen los autores, que los médicos de hoy han olvidado que no hay ninguna prueba que supere la sensibilidad y la especificidad de una buena historia clínica (ver post sobre el tema). La cuestión es que el empobrecimiento actual del proceso diagnóstico es un hecho de gran alcance. Según un informe de National Academy of Medicine, los errores diagnósticos son los responsables del 10% de las muertes y del 6-7% de los efectos adversos en los hospitales norteamericanos. 

Para mejorar la situación del razonamiento clínico, en el Massachusets General Hospital, Simpkin y colaboradores tienen un plan que se podría resumir de la siguiente manera: a) discusión de casos complejos con tutor, b) análisis periódico de las causas de los reingresos, c) fomento de las sesiones clínico-patológicas, d) debates sobre las causas de los errores diagnósticos y de las estrategias para evitarlos, y e) seminarios específicos de razonamiento clínico para residentes.

3. Fomentar las decisiones clínicas compartidas

Una revisión sistemática Cochrane ha comprobado que las decisiones compartidas mejoran el grado de conocimiento y la percepción de los pacientes sobre su situación clínica, y además ayudan a reducir los tradicionales conflictos de comunicación, pero su avance está siendo muy lento, sino nulo (en este sentido recomiendo visitar la etiqueta "decisión clínica compartida" en este mismo blog). Muchos médicos creen que con el mero hecho de mantener una relación franca y abierta con sus pacientes ya les basta, pero en realidad deberían ser conscientes de que para reducir la inevitable superioridad hacen falta ciertas habilidades relacionales no siempre reconocibles en los médicos. 

Dadas las contradicciones entre los discursos favorables a la atención centrada en el paciente y las dificultades en su avance, muchos sistemas sanitarios plantean planes específicos para su desarrollo (MAGIC del NHS británico, Massachusetts General Hospital y Kaiser Permanente serían tres ejemplos de ello). Todo apunta, pues, que es muy recomendable que cada institución sanitaria desarrolle una estrategia específica para formar a los médicos en entrevista motivacional y en metodología de decisión compartida, en bien de una práctica clínica adaptada a la manera de ser de cada persona.

4. Revertir las prácticas clínicas de escaso valor

Una reversión médica es la necesidad de dejar de realizar una actividad clínica debido a que un estudio consistente demuestra que, en el mundo real, no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan los beneficios (recomendable visitar dos posts de Vinay Prasad en este blog: 1 y 2). A través de la web “dianasalud.com” se pueden consultar 28 fuentes “right care” que informan sobre más de 5.500 recomendaciones de prácticas clínicas de escaso valor (ver post sobre dianasalud). Por lo tanto, las organizaciones sanitarias cuentan ahora con instrumentos para crear grupos de trabajo que trabajen internamente para potenciar las actividades valiosas y revertir las que no aportan valor. Por otro lado, cuando se habla del valor de las prácticas clínicas, uno de los problemas de más difícil solución es la lucha contra las rutinas (ver dos posts de Nacho Vallejo sobre las cosas que hacemos sin motivo: 1 y 2). La cuestión es que en los ambientes clínicos suele haber apego a las tradiciones y muchas prácticas se realizan una y otra vez sin el contraste necessari. 

En este punto resulta imprescindible hablar del exceso de burocracia, ya que por si mismo, influye muy negativamente en el valor del trabajo clínico. Varios estudios indican que los médicos están destinando más de la mitad de su tiempo a las pantallas de los ordenadores o a trabajos burocráticos de índole variada, lo que se está revelando como uno de los grandes lastres de la medicina y un factor generador de burnout entre los clínicos. Melinda Ashton, una pediatra norteamericana, recomienda que cada institución y cada unidad elabore su propio plan para deshacerse de actividades estúpidas, y así poder centrarse en la clínica y, de paso, aumentar la satisfacción de los médicos con su trabajo (ver post de Xavier Bayona sobre la burocracia en atención primaria).

5. Fomentar el trabajo en equipo multidisciplinar

Un microsistema clínico es una unidad de trabajo en la que sus profesionales comparten valores y objetivos, todos creen que las actividades que emprenden tienen sentido para sus pacientes, se promueven las reuniones de equipo multidisciplinar y todos los clínicos (médicos, enfermeras u otros profesionales relacionados) ejercen sus funciones de acuerdo con sus capacidades y competencias (ver post sobre como extender los microsistemas clínicos). En los hospitales no es difícil observar algunos microsistemas clínicos de buen rendimiento, pese a ello, existen dos grandes focos que se resisten al trabajo en equipo multidisciplinar: la atención primaria y las unidades de hospitalización. El impulso de microsistemas clínicos en todos los ámbitos es una propuesta de base bohmeriana (ver etiqueta Bohmer R. en este mismo blog), que los gestores asistenciales y los clínicos deberían priorizar, si quieren dejar atrás el actual modelo fragmentado, un anacronismo que decepciona y genera burnout.

La medicina se está tecnificando a marchas forzadas, pero esto no sería un problema si no fuera porque esta dinámica industrializadora está arrasando las bases humanísticas de la práctica clínica, lo cual, a su vez la aleja de sus fines y empeora sus resultados. Habrá, pues, que elaborar planes para revertir esta dinámica negativa.