El síndrome de la Cenicienta y la innovación en atención integrada, ¿una fatalidad ineludible?

Marco Inzitari
Manejar con cuidado

Marco Inzitari y Lorena Villa

El tortuoso camino que nos ha de llevar hacia la atención integrada social y sanitaria, al que hace referencia un reciente y acertado post de Joan Carles Contel, del Plan de atención integrada social y sanitaria (PAISS), pasa de manera inevitable por pruebas de concepto sólidas y de gran magnitud, debidamente evaluadas y escalables. 

Desde esta óptica, en un reciente seminario de nuestro grupo de investigación REFiT Barcelona del Parque Sanitario Pere Virgili y del Vall d'Hebron Instituto de Investigación (VHIR), la enfermera Lorena Villa (@lore_efyc), doctoranda con quien comparto la autoría de este post, quiso fundamentar la presentación de una publicación compleja sobre un proyecto de atención integrada. Este trabajo mostraba un fuerte componente tecnológico desarrollado en nuestro entorno, el proyecto Telehealth Badalona(1), como parte de un proyecto europeo.

Un piloto de atención integrada en nuestro entorno

El trabajo, liderado per Jordi Piera, actual director de Estrategia de Salud Digital del Servicio Catalán de la Salud, describe la evaluación, en términos de efectividad clínica y de coste/beneficio, de un modelo de atención integrada mejorada con tecnologías de la información y la comunicación, implementado en la atención domiciliaria de Badalona Serveis Assistencials (BSA). 

Los principios fundamentales del proyecto son:

1. La promoción de la autonomía personal de las personas de edad y de la vida independiente en la comunidad.
2. El uso de tecnología de la información y las comunicaciones que incluya la atención social y de salud puede mejorar los resultados de salud y reducir los costes del sistema de salud. Siguiendo este principio, se utilizó la plataforma Health Insight Solutions, que incluía sensores de seguridad, dispositivos médicos, “serious games” (“juegos serios”), un diario personal y un sistema de videoconferencia (para más detalles, ver el Multimedia Appendix 2 del trabajo).
3. La integración de la innovación tecnológica tiene que ir acompañada de innovación en los procesos. Con este objetivo se diseñaron dos vías de atención integrada para dar respuesta a: 1) las necesidades de atención domiciliaria integrada durante los episodios agudos e inmediatamente después del alta hospitalaria; 2) los cuidados integrados a largo plazo (para más detalles, ver el Multimedia Appendix 1 del trabajo).
4. La inclusión de los proveedores de atención del tercer sector.

Los principales resultados son:

• Un modelo de atención integrada mejorada con tecnologías de la información y la comunicación aporta beneficios a los pacientes (por ejemplo, mejora las transiciones entre estados funcionales) a un coste que permitiría su implantación (tiene una buena relación coste/efectividad). Hemos de interpretar los resultados teniendo en cuenta la cultura de atención integrada de BSA y los retos de la evaluación de intervención compleja de un modelo de atención integrada, algo que no es nada sencillo de realizar ni de interpretar.
• Los efectos beneficiosos dependen en gran medida del compromiso de los profesionales de la salud y la atención social con el modelo. En este proyecto, la frecuencia de los contactos planificados y de visitas domiciliarias fue significativamente mayor en el grupo de intervención como, por una parte, puede ser lógico cuando se incluye a los usuarios en un nuevo modelo que se quiere seguir y pilotar. Pero también, por otra, el temor verbalizado por los profesionales de la salud ante la posibilidad de que la tecnología pueda sustituir a su trabajo podría haber obstaculizado la reducción de las visitas domiciliarias que se espera conseguir con la telemonitorización. En este sentido, el impulso de la pandemia, posterior al trabajo que comentamos, podría ayudar a romper las últimas barreras. 

¿Qué ha quedado después del proyecto?

Para enriquecer el seminario investigamos el estado actual del proyecto; en otras palabras, si después de la implementación y la evaluación, el modelo de atención seguía activo en Badalona. Desgraciadamente, no nos sorprende que no quede nada in place, por lo menos nada estructurado. Parece que esto se debe a diferentes factores, el principal de los cuales podría radicar en los costes necesarios para la implementación (y el incremento de visitas), en el marco de un sistema de compra de actividad sanitaria que no genera un mecanismo virtuoso (es decir, que tener más gasto para después reducir ingresos, por ejemplo, no es premiado por el sistema). 

La volatilidad de este tipo de proyectos no es extraña, es como un “síndrome de Cenicienta” porque, a menudo, la implementación de la innovación en modelos de atención y políticas sanitarias desaparece a medianoche y las carrozas suelen convertirse en calabazas. Esta falta de conclusiones de aplicabilidad de la prueba piloto es una de las explicaciones de las dificultades de pasar de la experimentación al mercado. Y es una de las razones por las que el camino hacia la atención integrada es tan tortuoso. 

La imposibilidad de aplicar los proyectos piloto tiene probablemente diferentes causas:

1. Si los proyectos aportan recursos destinados a la ejecución, y posteriormente el sistema no los puede mantener, el riesgo de fracaso posterior es alto. Probablemente, el enfoque más correcto de este tipo de proyectos sea aportar recursos para fomentar la reorganización y coordinación del sistema y para desarrollar la tecnología, sin que los recursos se destinen a fortalecer el músculo de la atención directa, aunque esta pueda evidenciar ciertos déficits en los que las políticas públicas tendrían que trabajar. De todos modos, la impresión es que Telehealth Badalona estaba muy enfocado en este sentido. 
2. Otro riesgo es la desconexión entre actores clave, es decir, que no se haya sensibilizado o trabado bien la alianza entre políticos, administradores, gestores, instituciones, profesionales y usuarios finales. Las interacciones entre todos los agentes, y su correponsabilización en la busca de las mejores soluciones (también para la escalada y la continuidad posterior, si el proyecto da resultados), son fundamentales. Si no existe la doble proactividad desde arriba y desde abajo, el riesgo es que los proyectos sean un caso aislado en el sistema y no tengan suficiente apoyo para transformarlo. Tal como comenté en un post previo, me gusta especialmente el camino indicado por la región de Ontario, en Canadá, con los Ontario Health Teams, que mezcla el impulso de la administración (top-down), que licita de acuerdo con unas necesidades y unos principios ineludibles y evalúa proyectos concretos de atención integrada en territorios determinados, con las ideas y los proyectos de los proveedores (bottom-up) que se presentan a un concurso. Probablemente, este esquema y esta manera de proceder se acercan a la “compra pública innovadora”, que debería ir muy enfocada a apoyar la atención integrada.

Nuevas oportunidades

Desde esta óptica, los fondos de recuperación europea (Next Generation EU) tienen que representar una oportunidad única para establecer proyectos de atención integrada que finalmente dejen un poso definitivo o importante y que incluso se puedan extender –debidamente contextualizados– más allá del territorio piloto. Aplicar mecanismos similares a los de los Ontario Health Teams ayudaría mucho, siempre que la compleja burocracia europea –y los sucesivos niveles estatal, nacional, etc.– lo permita.

Y esperamos también que la anunciada nueva agencia de atención integrada se haga realidad y sea, por fin, el tejado que complemente la iniciativa desde abajo convirtiendo la calabaza en la casa de la atención integrada.

Lorena Villa es enfermera especialista en enfermería familiar y comunitaria y doctoranda en el grupo de investigación Envejecimiento, Fragilidad y Transiciones REFit BCN del Instituto de Investigación VHIR y en QIDA.

Bibliografía

1- BeyondSilos, a Telehealth-Enhanced Integrated Care Model in the Domiciliary Setting for Older Patients: Observational Prospective Cohort Study for Effectiveness and Cost-Effectiveness Assessments.