“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” es el provocador título de una conferencia que el Dr. Domenico Pagano pronunció en el 56º Congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiotorácica reivindicando la necesidad de restaurar el profesionalismo, la integridad y la confianza en los datos o “pruebas” en medicina. La conferencia es larga, dura 55 minutos, pero Pagano realiza en ella una brillante exposición sobre la creciente manipulación que nos ha conducido a la ciénaga en la que habita actualmente la medicina basada en la evidencia (MBE). 

“Los ensayos clínicos son posibles gracias a la generosidad y el altruismo de pacientes que confían en que su participación conduzca a un avance de la ciencia que beneficie a otros pacientes en el futuro; no deberíamos traicionar esa confianza.”

El tema no es nuevo y seguro que algunos de ustedes han leído el excelente libro Malignant, de Vinay Prasad,(1) o Better Doctors, Better Patients, Better Decisions, de Gerd Gigerenzer y J. A. Muir Gray,(2) del que ya les hablé en una entrada anterior y que tan bien explican la contaminación y las perversiones de la cadena de gestión del conocimiento en medicina y, en el caso de Prasad, en el de la oncología en particular. Ambos son excelentes y absolutamente recomendables, pero a menudo pienso que la comunidad científica en general los tilda de un cierto nihilismo, acepta la situación como algo inevitable y opta por adaptarse y vivir cómodamente en la ciénaga sin que nada cambie. 

“El conocimiento generado hoy es el legado que dejamos a futuras generaciones de médicos y pacientes. Es nuestra responsabilidad asegurar que las respuestas que producimos sean las mejores que podemos dar: relevantes, rigurosas y libres de sesgos.” 

Podríamos pensar que si se adquieren las necesarias competencias en evaluación crítica de la evidencia el problema estará resuelto, pero la evaluación crítica implica una lectura cuidadosa de los métodos y los resultados. Les aseguro que, dejando aparte los más evidentes, resulta extraordinariamente difícil llegar a detectar los innumerables y sutiles sesgos que impregnan la literatura médica de la que nos alimentamos. Ante la dificultad de entrar en aspectos tan técnicos, la mayoría opta por obviarlos e ir directamente a leer las conclusiones de los autores o la discusión. No crean que se trata de negligencia o dejadez: solo el 19% de los médicos afirma utilizar las técnicas de la MBE en la práctica clínica.(3) El propio Gordon Guyatt, uno de los padres de la MBE, reconoce que la perspectiva ha cambiado y que para ser plenamente competente en la evaluación de la evidencia se requiere una intensísima formación de posgrado que pocos priorizan y que, en caso de que la adquieran, resulta difícil de mantener y aplicar.(4) Se necesitan enfoques más realistas, basados en fuentes secundarias de evidencia como guías de práctica clínica solventes. Les recomiendo un interesante podcast en el que Gordon Guyatt conversa con Victor Montori sobre la presentación engañosa de los resultados de los ensayos clínicos. 

No hay que olvidar que la evidencia nunca es suficiente para guiar una práctica centrada en la persona y que los valores y preferencias de los pacientes siempre son cruciales. La elección más correcta no es universal. El clínico debe conocer la aplicabilidad de los resultados en cada paciente, así como la magnitud de los beneficios, los daños y las cargas asociados a cada una de las alternativas, y discutirlos con los pacientes. 

“Es imposible que los clínicos adquieran las 68 competencias nucleares en MBE que se necesitan para efectuar una buena evaluación crítica de fuentes primarias, pero sí deben adquirir algunas competencias básicas sobre aplicabilidad de las guías de práctica clínica a la toma de decisiones compartidas en cada paciente.” 

En el siguiente vídeo, Montori explica cómo incorporar la MBE a la atención de los pacientes.

Más allá de las guías de práctica clínica, existen otras herramientas que pueden ser de mucha ayuda en la toma de decisiones. La Escala de magnitud de beneficio clínico de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO-MCBS), de la que ya les hablé en una entrada anterior, es una herramienta desarrollada para cuantificar la magnitud del beneficio clínico de los medicamentos contra el cáncer cuyo objetivo es discriminar los tratamientos con un beneficio clínico relevante para los pacientes y distinguirlos de aquellos que ofrecen un beneficio marginal. 

La escala asume en principio la validez de la metodología y la implementación de los ensayos clínicos, pero, tras seis años de experiencia, la ESMO se plantea ahora cómo evitar que ensayos clínicos con sesgos metodológicos o mal implementados, que sobreestiman el beneficio real, conduzcan a conclusiones erróneas sobre el valor del beneficio clínico que el fármaco aporta y perviertan así el objetivo de la herramienta.(5) Se han identificado siete fuentes de sesgo que no se abordan en la actual versión de la escala ESMO-MCBS y que se plantea corregir en futuras versiones. El artículo detalla las siete fuentes de sesgo, pero para quien no sea especialista en oncología y desee ampliar información, todas ellas están perfectamente explicadas con ejemplos muy claros en el libro Malignant, de Vinay Prasad. 

Los ensayos clínicos son los ladrillos con los que se construye la MBE. Si el “material de construcción” es defectuoso, es imposible que los “edificios” sean robustos y que las decisiones sean las mejores para los pacientes y para la sociedad. Se necesitan más iniciativas como la de la ESMO que “seleccionen la materia prima” con la que construyen los instrumentos que ponen al servicio de los clínicos y de los pacientes. Solo así podremos conseguir recuperar el espíritu de la MBE y, en palabras de Domenico Pagano, “make it great again”. 

Bibliografía

1. Vinayak K Prasad. Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People with Cancer. Johns Hopkins University Press, Baltimore 2020. ISBN: 9781421437637.
2. Gigerenzer & JA Muir Gray. Better Doctors, Better Patients, Better Decisions. Envisioning Health Care 2020. Gerd The MIT Press 2011. ISBN: 9780262016032.
3. Lafuente-Lafuente C, Leitao C, Kilani I, et al. Knowledge and use of evidence-based medicine in daily practice by health professionals: a cross-sectional survey. BMJ Open 2019;9:e025224. 
4. Tikkinen KAO, Guyatt GH. BMJ Evidence- Based Medicine Epub ahead of print: [2 de julio 2021]. doi:10.1136/ bmjebm-2020-111542. 
5. Gyawali B, de Vries EGE, Dafni U, Amaral T, Barriuso J, Bogaerts J, Calles A, Curigliano G, Gómez-Roca C, Kiesewetter B, Oosting S, Passaro A, Pentheroudakis G, Piccart M, Roitberg F, Tabernero J, Tarazona N, Trapani D, Wester R, Zarkavelis G, Zielinski C, Zygoura P, Cherny NI. Biases in study design, implementation, and data analysis that distort the appraisal of clinical benefit and ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) scoring. ESMO Open. 2021 Jun;6(3):100117. doi: 10.1016/j.esmoop.2021.100117. Epub 2021 Apr 20. PMID: 33887690; PMCID: PMC8086024.