Pacientes dependientes de hospital: nueva catalogación

En un artículo publicado en New England Journal of Medicine, "Goal Oriented Patient Care", el Dr. David Reuben, Geriatra del Ronald Reagan UCLA Medical Center, propone la catalogación del concepto "paciente dependiente de hospital" como la de aquellos pacientes que una generación antes estaban condenados a morir de una manera rápida, pero que ahora, gracias a la eficacia combinada de equipos profesionales bien coordinados y de disponibilidad de tecnología, salvan la vida, aunque no retornen a la situación clínica anterior y, por ello, entran en una dependencia del hospital provocada por la misma actuación clínica que les ha salvado. En esencia no se trata de una nueva entidad nosológica, ya que la mayoría de estos pacientes coincide que son crónicos complejos y/o geriátricos frágiles.

De acuerdo con el Dr. Reuben, los "pacientes dependientes de hospital", una vez hospitalizados, pueden conseguir estabilizaciones transitorias, e incluso una calidad de vida aceptable, eso sí, siempre que cuenten con atención enfermera intensiva, equipos de guardia de especialistas y disponibilidad de los recursos de monitorización y tecnológicos adecuados.

¿Como se reconoce un "paciente dependiente de hospital"? 

Los problemas clínicos de los "pacientes dependientes de hospital" son lábiles, inestables y inmanejables en la comunidad y, por este motivo, sus hospitalizaciones no son evitables, y en este punto radica el interés del trabajo de catalogación del Dr. Reuben.

Como contraste, los objetivos clínicos para los "pacientes crónicos complejos estándares" se centran en los servicios comunitarios. Éstos son pacientes que si el sistema es capaz de ofrecerles programas bastante intensos y ajustados a sus necesidades, en teoría, podrían evitar los reingresos hospitalarios, los cuales deberían entenderse como un fallo del programa.

¿Qué posición ocuparían los "pacientes dependientes de hospital" en la pirámide de Kaiser?

Si nos centramos en la parte alta de la pirámide de catalogación de los pacientes en función de la complejidad clínica y del riesgo de morir, la conocida como pirámide de Kaiser, observamos que el grupo de los pacientes con multicronicidades y necesidades sanitarias y sociales complejas podría representar un 5% de la población, dentro de los cuales habría un subgrupo con complejidad elevada, pronóstico de vida limitado y necesidad de cuidados paliativos, que según diversas estimaciones vendrían a ser un 1,5% de la población.

En esta pirámide el grupo de "pacientes dependientes de hospital", representado por el área en rojo, abarcaría un rango de enfermos con complejidad y pronóstico variado, pero que tendrían la característica, definida por el Dr. Reuben, de necesidad imperiosa de atención hospitalaria para conseguir estabilidad clínica.

¿Qué hacer con los "pacientes dependientes de hospital"?

Si se quiere racionalizar la atención que se da a los "pacientes dependientes de hospital", un primer paso es garantizar que la intensidad de tratamiento sea adecuado a sus valores y preferencias, por lo que es necesario que los médicos hablen tanto como puedan con los pacientes y sus familias para interpretar adecuadamente qué sentido tiene cada una de las actuaciones clínicas que se piensan emprender.

Los sistemas sanitarios deben reconocer que, con sus actividades, están generando un grupo de pacientes incurables, pero aún no terminales, y que, para éstos, las alternativas comunitarias o sociosanitarias no son efectivas a menos que se viertan en ellas, como mínimo, tantos recursos como se haría en el hospital.

Desde mi punto de vista, hay tres cosas que hacer con los "pacientes dependientes de hospital": a) catalogarlos para diferenciarlos de los pacientes crónicos complejos estándares, b) ser sinceros (y realistas) con ellos sobre su pronóstico y los objetivos de las decisiones que se toman, y c) evaluar la efectividad de un sociosanitario intensivo que evite hospitalizaciones, pensando más en la adecuación que en el ahorro.