lunes, 5 de enero de 2015

Enfermeras de práctica avanzada: es momento de apostar fuerte


Según International Council of Nurses, una enfermera de práctica avanzada es una especialista que ha adquirido la base de conocimientos expertos, las capacidades de adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para un ejercicio profesional ampliado.

El concepto surgió en EEUU, en los años 70, en las áreas de obstetricia y anestesia y, a partir de entonces, el desarrollo de la profesión enfermera se ha centrado en lo que ha pasado a denominarse Advanced Nursing Practice (ANP) o Enfermeras de Práctica Avanzada (EPA). Se trata de una formación de postgrado que ofrece una visión global para la atención de los pacientes complejos, para la implicación de las personas en el manejo de sus propias enfermedades y, en resumen, para todo lo que se refiere a la innovación, a la evidencia y a la investigación orientada a mejorar la atención que se ofrece a las personas.

Sobre este asunto, me gustaría no entrar en el debate competencial corporativo, y en cambio pensar un poco más sobre qué pueden aportar las enfermeras con práctica avanzada, en un modelo sanitario futuro con más integración de servicios, más liderazgo clínico de los médicos de familia (y los geriatras cuando sea necesario), más capacidad resolutiva de las enfermeras y más coordinación entre los servicios de salud y los servicios sociales. Un sistema sanitario en el que los especialistas (me refiero a los de órganos y sistemas) sólo vean a los pacientes crónicos complejos y a los pacientes geriátricos en régimen de consultoría, siempre que el equipo multidisciplinar responsable del plan de actuación del paciente lo crea conveniente.

En el siguiente gráfico se observa la zona competencial compartida entre médicos y enfermeras, y me he permitido, a modo de ejemplo, elegir 8 áreas del territorio híbrido, en las que me parece claro que la aportación de una enfermera de práctica avanzada puede ser más apropiada que la de un médico, debido a su visión más global de las necesidades de las personas.

 
  1. Prevención y promoción de la salud. Tanto en personas sanas como en personas con factores de riesgo, el liderazgo y el trabajo enfermero es clave.
  2. Decisión clínica compartida. El apoyo de las enfermeras puede ser decisivo para crear un clima de comprensión y unos materiales comunicativos apropiados al nivel cultural de cada paciente.
  3. Gestión enfermera de la demanda. Hay experiencias con evaluaciones muy positivas.
  4. Adherencia al tratamiento. Además de prevención de la polimedicación en personas mayores, e implicación, conjuntamente con los médicos, en procesos de deprescripción.
  5. Formación, control y atención continuada a los pacientes crónicos. La enfermera pasa a ser un puntal del equipo profesional cuando les enfermos desarrollan diversas cronicidades y las necesidades de servicios se multiplican.
  6. Apoyo a los geriatras en las evaluaciones integrales. La enfermera es el referente para el trabajo geriátrico, y se convierte en el puente entre la atención sanitaria y la social para los pacientes geriátricos frágiles con necesidades complejas.
  7. Indicaciones y manejo de los sondajes urinarios, pero también en tratamiento de bacteriurias de las personas mayores.
  8. Procesos de final de vida. Implicación en el equipo multidisciplinar y liderazgo técnico en el manejo de síntomas, apropiado para cada persona y situación.
Rememorando el post de la semana pasada, creo oportuno apuntar que cuando la sociedad necesita, más que nunca, una atención integrada de servicios, no podemos permitir que el trabajo enfermero cotice a la baja. Para ello se debe potenciar la formación avanzada y hay que promover que las enfermeras tengan la capacidad de liderar muchos aspectos de los procesos clínicos con necesidades sanitarias y sociales complejas, dada su proximidad a la manera de ver las cosas de cada paciente.

Mi agradecimiento a Catalina Padilla, Coordinadora Asistencial de Metodología Enfermera del Consorci Sanitari Integral, por haberme facilitado la documentación imprescindible para elaborar este post.


Jordi Varela 
Editor

12 comentarios:

  1. Muy interesante en su contenido... pero demasiado tímido en su aproximación.
    La EPA norteamericana no nació en obstetricia y anestesia, donde se desarrolló más tarde igual que en salud mental, sino en los 60 en la AP de las zonas rurales aisladas que los médicos rechazaban como destino por su escasa atractividad (económica). Se trata de consultas de AP independientes y autónomas con absoluta capacidad resolutoria y prescriptora. La idea es: si uno está capacitado para atender la demanda que no quieren atender los médicos, por supuesto está capacitado también para atenderla allí donde sí quieren. Esa es la lucha 'de clases' de la EPA en AP, lucha que se va ganando cada vez en más estados; no luchan por aumentar competencias, sino por conseguir pacientes propios a quienes cuidar integralmente (y derivar cuando sea preciso) con las limitaciones legales, competenciales y funcionales que se establezcan.
    Por otro lado, el problema no es únicamente la gestión del área de competencias compartidas, sino la práctica avanzada que genera nuevas competencias hoy no cubiertas por ninguna profesión y que empiezan a ser extremadamente urgentes de cubrir; muchas de ellas serían más eficazmente desplegadas si las asumen enfermeras. (Entre nosotros, el paciente crónico no es, ni lo que mejor se les da ni lo que más les gusta a la mayoría de los médicos, incluidos muchos de familia.)
    Finalmente, las 8 áreas que sugieres para el desarrollo de la EPA no son de práctica avanzada, sino que las realizan hoy en día muchas enfermeras de cuidados generales y especialistas.
    Práctica avanzada en la estrategia de crónicos es atención integral a personas dentro, no tanto de un equipo, como de un sistema engrasado y bien coordinado en el que la enfermera es la gestora de cuidados (que no de 'casos'), tanto en la consulta como, sobre todo, en la calle; y el médico de familia (y resto de especialistas), consultores especializados a demanda.
    Lo otro no es práctica avanzada, es lo que ya hacen hoy en día miles de enfermeras (y otros miles no, porque no quieren, no porque no sepan) allí donde les dejan los médicos y los gestores.
    Es un debate fundamental, muchas veces negado desde la medicina, al que tu entrada contribuye de manera importante. Muchas gracias, Jordi, y un cordial saludo,
    Juan Hernández, sociólogo.

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    1. Juan,
      Muchas gracias por el comentario. Muy esclarecedor en áreas donde hacen falta más aportaciones y debate.

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    2. Hola Jordi, felicidades por tu blog. Llego un poco tarde al debate. Desde un punto de vista epistemologico, las enfermeras de practica avanzada, no se diferencian por ofrecer una vision global. Esto ya es algo que hacen las enfermeras en general. La diferencia esta en las competencias. Las EPA tienen unas competencias ampliadas (o avanzadas), y que muchas veces han realizado tradicionalmente los medicos. La forma en que estas se llevan a cabo en la pracitica clinica (global u holistica o como sea) dependera del propio profesional o de los objetivos que se necesiten en el puesto de trabajo elegido. Un saludo.
      Roberto Galao Malo (Nurse Practitioner, Cardiac Surgery Mount Sinai Hospital)

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  2. Total y absolutamente de acuerdo con Juan. Un saludo.
    Que este año seamos capaces de conseguir "abrir" los ojos a cientos, mejor a miles.
    Gracias, Juan.

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  3. Las competencias enfermeras que propones son claramente las que tiene o debe tener y desarrollar una enfermera de AP, especialmente si es Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, con título o pendiente de obtenerlo debido a retrasos Ministeriales.
    Ese es el trabajo que realizamos diariamente,aunque aun no tengamos algunas competencias legales como la prescripción enfermera.Además creo debería ser, por una parte un derecho que nos permita no tener que pelear por desarrollar una labor para la que estamos bien preparadas y por otra, una obligación formarse y el cumplir con esas competencias en AP para las enfermeras que desen trabajar en este ámbito y no sólo de 8 a 15 y sin turnos.
    Saldriamos todos beneficiados pero especialmente la Sanidad Pública que optimizaría los recursos de forma eficiente.
    un saludo
    Marta Villamil

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  4. Enhorabuena por el blog y las entradas, a cual más interesante. En cuanto el tema de hoy, en mi opinión, en este caso, no es muy importante el nombre, si enfermeras de práctica avanzada o especialistas en salud familiar y comunitaria (EPA o EFyC), lo importante, a mi modo de ver, es si se adquieren las competencias para dar respuesta a las necesidades poblacionales y de nuestro sistema sanitario y si las pueden desarrollar.
    En nuestro país se ha optado por la EFyC, no hay mucha diferencia con las competencias que pueda adquirir una EPA (sugiero echar un vistazo al programa formativo de EFyC http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/OrdenSASprogEnfermFyC.pdf), apostemos entonces por ello; nuestras especialistas, efectivamente sí adquieren las competencias del programa formativo, otra cosa es si pueden desarrollarlas.
    Estas enfermeras (vía EIR o vía extraordinaria) además de las actividades que se describen en la entrada, y otras como la atención a las familias e individuos en las distintas etapas de su ciclo vital con sus problemas específicos, están capacitadas para ser gestoras de cuidados de pacientes frágiles, con problemas crónicos y complejos, tanto en el centro de salud como en el domicilio cuando se requiere, valorando de manera integral las necesidades de cada uno y elaborando los planes de cuidados pertinentes así como realizando educación para el autocuidado y coordinándose con el médico de familia del paciente y con otros recursos socio-sanitarios.
    Otra cosa es la segunda parte (si pueden desarrollar estas competencias), se necesita que las ya especialistas vayan integrándose en los Centros de Salud, que se les dote de capacidad de gestionar y coordinar recursos y que se realicen importantes cambios organizativos y de mentalidad tanto en las administraciones como entre muchos profesionales (médicos/as y enfermeros/as). Ello dotaría de eficiencia al sistema y proporcionaría mayor calidad.
    Lo importante es que voces como la de este blog o el de PSXXI contribuyan a hacerlo una realidad. Gracias por ello
    Saludos. Fernanda del Castillo, enfermera

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    1. querida fernanda, independientemente de que esté mas o menos de acuerdo contigo lo que tiene que existir es alguien con cabeza ENFERMERA que guie cualquiera de los procesos que se vayan a implementar o a desarrollar, estamos descabezados y eso en ningun sistema ha funcionado nunca, puesto que la formacion de grupos o individualidades que miren por el bien comun dejan de existir.

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  5. Avanti pues, si no se reconoce hay que actuar cada uno desde su ámbito ocupando esos huecos de necesidad para la salud de la población. Siempre hay dos vías: esperar a que te digan lo que y adelantarte y que te reconozcan. Ya todo está descrito, el prof. Varela lo hace de nuevo y sin embargo Juan tiene razón, tanta timidez en apuntar lo ya descrito, lo que ya no hay forma de contar más alto y más claro, pero como bien apunta @castrocloud hay que cambiar sistema, desde dentro o desde fuera?. Razón llevan otros comentarios en los que se apunta que ese papel ya se está realizando. A medida que seguimos y seguimos hablando y debatiendo, tengo sensaciones encontradas. No estamos locos y sabemos lo que queremos...siguiente paso por favor!

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  6. Al respecto de lo que luego conocimos como atención primaria (1984), el entonces Insalud ya dictó una circular en el año 1.979; posteriormente lo hizo en 1.990. Eran otros tiempos, y "el sistema" pudo con el Insalud, que cedio. Además, legalmete estaba vigente el Estatuto de 1.973, que sólo permitía a la Enfermera ser la auxiliar del médico y, en todo caso, adelantarse al mismo con alguna que otra medida o prueba terepéutica, siempre que luego le pareciese bien al médico rural.
    Costará mucho volver a aquellos tiempos con intenciones sanas, y más aún si continuamos tan dividido como sucede.
    Insisto: la Atención Primaria fue concebida por don Enrique Sánnchez de León, al objeto de cubrir aquellas zonas que por sus características pudieran ser asistidas únicamente por Enfermeros, de ahí la necesidad de "crear" la Profesión legalmente hablando, puesto que hasta aquella fecha (1977) la consideración era de "personal auxiliar sanitario titulado".

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  7. Me ha parecido muy interesante el post, felicidades por el blog, siempre tocando temas "calientes " de nuestra profesión.
    Respecto a la Práctica Avanzada, es una de las áreas que tiene más potencial para la profesión.Yo la concibo tanto dentro como fuera de las especialidades. Se capacita mediante formación y práctica a profesionales para el desarrollo de competencias de un área muy concreta y acotada ., competencias ,que en la mayoría de casos , eran desarrolladas por otros profesionales. En anestesia ya se está haciendo, en atención a la demanda también, en agudos puede desarrollarse en distintas áreas y dentro de las especialidades también.
    Se adquieren nuevas competencias y esto siempre es interesante pues supone un avance claro para la profesión. En mi opinión la Práctica Avanzada,las especialidades y la práctica básica no compiten , se complementan.
    Se debe regular , es imprescindible y para ello debemos juntos pedir al poder político y a nuestros representantes que trabajen para que lo hagan, para ello es imprescindible que estemos alineados, pues juntos somos muy fuertes.

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  8. Muy de acuerdo Prof. Varela, aunque el camino será arduo, es necesario y preciso.

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  9. Gracias por el post, unos meses mas tarde la situación continua siendo la misma. Estoy de acuerdo con el Prof Varela cuando indica que las EPA dan una visión más global al cuidado del paciente a un nivel extendido que quizás una enfermera general no llega a poder implementar. Por ejemplo, la visión global del paciente entre niveles asistenciales, entre diferentes proveedores de salud e incluso entre diferentes agencias y servicios sociales. No es tanto la especificidad de las competencias sino el nivel de complejidad de las mismas, reflejadas en las actividades de liderazgo, gestión asistencial, docencia e investigación del día a día, en éstas ocho u otras zonas específicas competenciales como bien indica el Prof Varela.

    La EPA ha de ser capaz de convertirse en un único punto de referencia y ha de tener la destreza y el conocimiento de evaluar, diagnosticar, tratar (o derivar) y llevar a cabo una continuidad asistencial según las necesidades de cada persona. Ha de ser el puente de unión entre la persona (y familia) con el resto de servicios, evitando así duplicación de servicios y complicaciones no deseadas.
    En un servicio de Salud Integrado las EPA tendrían un papel fundamental en atención primaria donde deberían desarrollar, implementar y liderar servicios especializados más cercanos al domicilio, una atención más integrada fuera y dentro del hospital y coordinar el funcionamiento efectivo de diferentes profesionales involucrados en el cuidado de la persona. Sabemos que:
    a. Existe la necesidad (mejora del acceso, mejora de la continuidad asistencial, mejora de la coordinación de cuidados, exigencias económicas,..)
    b. Los expertos sugieren la innovación e introducción de las EPA
    y
    c. Las ganancias potenciales de éstos nuevos roles descritos ya en la literatura (aumento de calidad, satisfacción, coste*, resultados en pacientes).

    Así que, cómo introducir/implementar éstos nuevos roles?? Aquí es dónde empieza nuestro trabajo de campo, "lobbying", visión, tiempo y más trabajo.


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