lunes, 26 de enero de 2015

¿Cómo incorporar las preferencias de los pacientes en las GPC?








Si nos centramos en la parte alta de la pirámide de Kaiser, identificamos dos tipos de pacientes, los crónicos y los crónicos complejos, que requieren dos aproximaciones diferentes: gestión de enfermedad para los primeros y gestión de casos para los segundos. Este asunto es tan intuitivo que requiere sólo de una breve explicación complementaria. Los médicos que deben atender volúmenes elevados de pacientes crónicos en fases iniciales o moderadas, es preferible que tengan al alcance una buena guía de práctica clínica (GPC), garantía de adecuación y efectividad, mientras que cuando aparecen las complicaciones, las cronicidades cruzadas y la fragilidad geriátrica, es aconsejable dejar de lado las GPC y abrazar los planes terapéuticos individualizados, siempre, por supuesto, con la implicación de los pacientes y sus familias.

En un artículo en JAMA, el Dr. Víctor Montori y su equipo de Mayo Clinic, plantean, sin embargo, un par de cuestiones superadoras del esquema anterior: a) ¿debemos esperar a que se compliquen las cosas para hacer participar al paciente? y b) ¿no deberíamos encontrar la manera de conseguir que las GPC incorporen las preferencias de las personas? Y para avanzar en esta línea lanzan las dos primeras propuestas que recojo a continuación. La tercera, que creo que complementa muy bien las del Dr. Montori, procede de una publicación del equipo de Mary Politi en Journal of General Internal Medicine.


a) Fomentar las recomendaciones condicionadas

Los expertos que generan GPC deberían evitar hacer recomendaciones fuertes, a pesar de que la evidencia las sustente, cuando crean que la aplicación de una práctica puede depender del contexto del paciente y de sus valores. En estas circunstancias, las GPC deberían introducir, de manera preferible, el concepto de recomendaciones condicionadas a las preferencias de los enfermos.

b) Desarrollar la decisión clínica compartida


Los médicos deberían facilitar el buen funcionamiento de las recomendaciones condicionadas con la elaboración de materiales de apoyo a la decisión clínica compartida (decisions aids). En el video, el Dr. Víctor Montori explica (en español) la necesidad que tiene la medicina basada en la evidencia de aproximarse a las preferencias de los pacientes. Verán también como este primer video de presentación del concepto y las fases de las decisiones clínicas compartidas, se encadena con otro de demostración práctica de cómo abordar la elección de un hipoglicemiante de manera colaborativa entre médico y paciente.




c) Aprender técnicas motivacionales

Los médicos y las enfermeras deberían estar capacitados para aplicar técnicas de entrevista motivacional con el objetivo de conseguir que los pacientes, una vez han adoptado una decisión compartida, sean consecuentes con dichos acuerdos. Y si la adherencia al tratamiento no es la deseable, entonces es necesario que se vuelva a revisar todo desde el principio.

Como decía el profesor Glyn Elwyn, eso de la medicina basada en la preferencia de los pacientes no va de ser ahora más simpáticos y menos autoritarios que antes, ni tampoco de pasarse y convertirse en tecnócratas (yo le doy toda la información y cuando haya tomado una decisión ya me dirá). Como han visto en el video del Dr. Víctor Montori, la decisión clínica compartida requiere, sobre todo, que el paciente tenga la oportunidad de dar su opinión y que al otro lado haya unos oidos que escuchen.


Jordi Varela

Editor

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