Medicina Basada en el Valor (MBV)

La medicina basada en la evidencia (MBE), después de 20 años en la brega, ha generado avances sustanciales en la metodología de la investigación y ha permitido distinguir con mayor claridad entre la bondad y la maldad de los tratamientos, identificar sesgos de todo orden e, incluso, evidenciar los conflictos de intereses entre investigación e industria. Un grupo de autores ingleses (The importance of values in EBM, Kelly MP 2016) cree, sin embargo, que, a pesar de los avances incontestables, la MBE ha puesto demasiado el foco en los aspectos técnicos y ha olvidado que los valores influyen, y de qué manera, en todas las fases de los procesos de la construcción de evidencias.

¿De qué hablamos cuando hablamos de valores?

La ciencia aspira a comprender el mundo tal como es, pero, por otro lado, los valores son lo que los humanos reflejamos sobre él. Visto así, el conflicto está servido y, por ello, la MBE debería aprender a navegar, mejor de como lo ha hecho hasta ahora, entre estas dos aguas. Según los autores del artículo citado, "Los valores siempre están ahí, lo queramos o no. Nuestras creencias, nuestras expectativas y nuestros ideales políticos nos provocan las emociones que nos hacen vibrar y llorar, son las lentes con las que vemos el mundo, las expectativas de futuro y la interpretación del pasado. Los científicos, a pesar de la apariencia de objetividad, cuando deciden cuál será la pregunta que moverá su nuevo proyecto, cuando eligen los métodos que utilizarán y como será la interpretación de los resultados, lo hacen bajo el filtro de sus propios valores, aunque a algunos, investidos de objetividad, les cueste reconocerlo".

Algunos apuntes sobre la influencia de los valores en el proceso de la evidencia

a) La pregunta clave. Hay un pensamiento mágico sobre una supuesta neutralidad ética de la evidencia, mientras que la cuestión de los valores queda en manos de la práctica clínica. Kelly et al, en cambio, destacan la influencia que los valores tienen desde el principio, desde el momento de la pregunta clave. ¿Por qué se decide probar la eficacia de un determinado medicamento? ¿Quizá porque tiene más posibilidades comerciales? ¿Qué pasa con las otras causas? ¿Es que son más huérfanos?

b) La elección de la metodología. Los ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego son los predilectos, pero en cambio, la clínica a menudo requiere saber más sobre la efectividad en el mundo real y, en este punto, la metodología tampoco es neutra. Hay que reivindicar que la adopción de estudios pragmáticos no es un signo de debilidad científica, sino de aproximación empírica a la práctica clínica.

c) Las decisiones compartidas. Cuando un médico plantea varias alternativas terapéuticas a un paciente, la evidencia juega un papel clave, pero por sí misma es insuficiente, porque las personas tienen su manera de ver las cosas, y además la clínica real está llena de interacciones entre morbilidades o entre otras circunstancias sociales o culturales, un terreno en el que, a la MBE no le ha interesado entrar, al menos hasta hoy.

d) Profesionalismo y práctica clínica. Los médicos y las enfermeras, habilidades clínicas al margen, tienen sus propios valores: una manera religiosa de ver la vida, una visión defensiva de la práctica clínica, una actitud exageradamente intervencionista, por poner algunos ejemplos. Además, médicos y enfermeras trabajan bajo la presión de unas determinadas circunstancias, que tampoco son neutras. Por ejemplo, es sabido que las limitaciones en el tiempo de dedicación a los pacientes pueden fomentar la prescripción de más medicamentos o la petición de más pruebas.

La nueva medicina basada en la evidencia (MBE), es decir la medicina basada en los valores (MBV), debería reflexionar, en resumen, sobre dos cuestiones básicas: a) la ciencia no se puede aislar de los valores de los científicos como personas, ni los valores de la industria que los empuja, ni los de los políticos que los subvencionan, y b) la MBE debería ir más allá de los estudios de eficacia para mojarse mucho más en los de efectividad clínica y en los de coste-efectividad, por lo que debería saber salir de los parques de investigación, remangarse y aportar más metodología en la práctica de la medicina de primera línea.

Jordi Varela
Editor