¿Nos hacen falta hospitales "bonsai"?

La dimensión idónea del hospital y la actividad mínima (número de procedimientos) que tiene que hacer para garantizar la calidad es un debate recurrente. A veces el tema de la dimensión del hospital se relaciona con la capacidad de resolución de la atención primaria y, por tanto, con la posibilidad de cerrar camas de agudos (y redistribuir el presupuesto que se destinaba a su funcionamiento). En la edición de 2009 de la Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado (EESRI), en la Tabla 10 (página 21), hay una información muy significativa: el número de camas de agudos por 1.000 habitantes. Según este documento en Cataluña disponemos de 2,4 camas por 1.000 habitantes y en el conjunto de España de 2,5. Sólo Turquía (2,3) y Finlandia (1,9) tienen menos camas por 1.000 habitantes que nosotros. Pese a los datos, hay gente que insiste en la conveniencia de cerrar camas de agudos si se incrementa la capacidad de resolución de la atención primaria. A mí me parece que hay una pregunta previa: ¿sobran camas o sobran hospitales?

Mi respuesta (provisional y abierta a cualquier revisión) es clara: si sobra algo, sobran más hospitales que camas. El hospital "bonsai" es una reproducción del hospital grande, pero reducida a la mínima expresión. El hospital "bonsai" quiere tener todos los servicios básicos (es decir, una representación de todos los servicios básicos) pero a menudo tiene dificultades para dar la cobertura de calidad (lo cual no quiere decir que automáticamente más camas significa más calidad). El hospital "bonsai" es como un icono local que se justifica por los servicios prestados históricamente (que, por supuesto, fueron muy valiosos en otro contexto de espacio y de tiempo) o por el esfuerzo que ha representado conseguirlo. Pero, ¿qué hacer con los hospitales "bonsai" cuando cambia el contexto (un túnel, una carretera, la dificultad de acceso a tecnologías complejas o la escasez de profesionales cualificados)?

El politólogo Victor Lapuente ha publicado un libro muy interesante "El retorno de los chamanes" (se puede ver la crítica en un post de Jordi Varela). Su propuesta para abordar los problemas se decanta hacia la diversidad de experiencias y, a través de la comparación de los resultados, ir proponiendo mejoras incrementales (a esto le llama la mentalidad de la exploradora). Contrapone esta posición a la del chamán, más interesado en uniformizar y crear propuestas generales aplicables a todas partes. El problema de los hospitales "bonsai" se puede resolver en este contexto, a partir de premisas muy sencillas: diversidad sin atomización, concentración sin centralización uniforme. Acercar los servicios a la ciudadanía no significa tener todos los servicios al lado de casa. ¿Todo cerca, pero con una calidad incierta, o todo accesible a una distancia razonable en función de la complejidad?

Necesitamos maneras diferentes de prestar los servicios sanitarios (aunque esta posición, en estos momentos, contrasta con unos aires que parecen insinuar una voluntad uniformadora paleoprogresista). Se deben concentrar los recursos hospitalarios hasta alcanzar una masa crítica que garantice la seguridad, la efectividad y una buena experiencia del paciente. Y esto se puede hacer de maneras diversas. Mirar cómo presta los servicios nuestro vecino es una buena manera de aprender y de encontrar atajos para la innovación. Si todos somos iguales no hay demasiado margen para aprender (y, además, Darwin nos dice que las poblaciones homogéneas van hacia la extinción). También es un buen ejercicio de innovación repensar el papel de las estructuras existentes tras la concentración de los servicios para la atención aguda. Un buen servicio de urgencias, unos buenos gabinetes de exploraciones, cirugía ambulatoria, camas de subagudos, hub de conexión virtual con especialistas o dispositivos más abiertos a la salud comunitaria podrían ser algunas alternativas a potenciar.

Todo esto tampoco es ninguna novedad. El mismo Lapuente pone el ejemplo de la concentración de municipios en los países nórdicos, con este mismo criterio, alejado de la centralización uniformadora. En nuestro país, además de concentrar hospitales, también deberíamos concentrar municipios (y no sé cuál de las dos propuestas es más difícil).

Naturalmente, en el caso de la discusión sobre las camas hospitalaria, primero se tienen que probar las hipótesis antes de abrir o cerrar estructuras, tal como sugiere un acertado Editorial del BMJ.

PD: Alguien puede alegar con este tema que hace falta una buena dirección de orquesta, pero yo prefiero un grupo de jazz: la armonía en un desorden aparente, tal como consigue Tete Montoliu (1933-1997).