lunes, 11 de julio de 2016

Las zonas grises inducidas








Desde posiciones científicas se tiende a pensar que la práctica clínica es binaria. Es decir, se piensa que las actuaciones médicas o bien son efectivas o son inefectivas. La realidad del consultorio enseña, sin embargo, que sobre el terreno, "The Gray Zone" es mucho más amplia de lo que todo el mundo desearía, debido a que muchas prácticas clínicas no son netamente efectivas, pero tampoco claramente inefectivas. En un artículo en The New England Journal of Medicine, Chandra y colaboradores, "Adressing the Challenge of Gray-Zone Medicine", afirman que debido a los efectos deslumbrantes de los nuevos fármacos y de las tecnologías, el área gris está en expansión y,  por ello, estos autores reclaman estrategias para reducir el fenómeno.

La angioplastia como ejemplo

La angioplastia es una técnica tremendamente efectiva cuando se practica en pacientes con estadios iniciales de infarto de miocardio, pero, en cambio, cuando se indica en otras circunstancias clínicas, como por ejemplo en pacientes de bajo riesgo de infarto, o cuando el infarto ya está demasiado evolucionado, sus efectos beneficiosos desaparecen, lo cual cosa no hacen los riesgos inherentes a la prueba. Ahora, gracias a un estudio, es posible estimar la fracción de eyección de la coronaria estenosada y determinar qué pacientes con angina estable se podrían beneficiar de la angioplastia y cuáles no, lo que debería servir, en teoría, para reducir la zona gris, pero el prestigio social de esta intervención ya es tan grande que, según los expertos, parece como que este último refinamiento ha llegado demasiado tarde.

Zonas grises inducidas por todos lados

Las incertidumbres en la práctica clínica siempre existirán, forman parte de la naturaleza del trabajo, pero uno de los grandes problemas emergentes de la medicina moderna son las zonas grises inducidas por la fascinación de ciertas pruebas y tratamientos. No hace falta rascar mucho para seleccionar algunas prácticas con zona gris inducida por su prestigio social. Véase como ejemplo la siguiente selección:

a) Medicamentos: antibióticos, antidepresivos, inhibidores de la bomba de protones, anticoagulantes.
b) Pruebas diagnósticas: preoperatorios en personas sanas, resonancias magnéticas, PET.
c) Cribajes: exámenes de salud, PSA, mamografías en mujeres menores de 50 años.
d) Intervenciones: cesáreas, histerectomías, amigdalectomías, artroscopias.

Las guías de práctica clínica se concentran en el grado de adecuación de cada paso (appropriateness), pero que un acto sea adecuado no significa que sea necesario. La adecuación es teórica, mientras que la necesidad es real, entendiendo que una actividad necesaria sólo es aquella que, si no se realiza, los resultados clínicos, de un paciente en concreto, pueden empeorar. Por tanto, sólo profundizando en la obtención de la mayor efectividad clínica es como se podrá combatir contra las zonas grises inducidas.



Jordi Varela
Editor

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