Proximidad versus Calidad

La proximidad de los servicios sanitarios es un valor muy apreciado y muy defendido, no en vano han proliferado hospitales comarcales por todo el país como un instrumento esencial para el equilibrio territorial. Los organismos locales y las pequeñas comunidades así lo han entendido, y se han tirado al cuello del Consejero que se ha atrevido a insinuar que tal vez sería conveniente cerrar algún servicio de bajo rendimiento. Parece, pues, generalmente admitido, que la proximidad de los servicios es un valor que favorece la accesibilidad de las poblaciones dispersas y mejora la equidad del sistema. Sin embargo, a nadie se le escapa que, demasiado a menudo, es difícil mantener la calidad de ciertos servicios lejos de los centros de referencia.

Esta reflexión me ha venido a la cabeza después de leer una nueva entrega de Michael Porter y Thomas Lee "Why strategy matters now" en el New England Journal of Medicine. Me dirán, con razón, que esta fuente es un poco forzada para el dilema que he planteado, sobre todo porque, por suerte, los problemas de nuestro sistema sanitario están muy lejos de los del sistema norteamericano, pero, en cambio, les tengo que decir que, tras volver a leerla, me ha parecido que la receta de los dos autores de Harvard nos puede ser útil para ofrecer elementos racionales a la controversia entorno a la proximidad que siempre se nos presenta demasiado politizada.

Veamos a continuación las 6 propuestas estratégicas porterianes ajustadas a nuestras preocupaciones:

1. El objetivo principal de cualquier estrategia debe ser el valor que aporta

Por poner un par de ejemplos, en una estrategia de cronicidad, el trabajo comunitario es un valor en sí mismo, en cambio, para el código infarto, la eficacia de la actuación clínica es el eje trazador, por lo que el planificador debe saber equilibrar la dispersión de los servicios con la excelencia de los resultados.

2. Los organigramas se deben rehacer de acuerdo con las necesidades de los pacientes y de los procesos

Hay que abandonar los actuales organigramas basados en órganos, sistemas y niveles asistenciales para migrar hacia equipos multidisciplinares que se organicen en función de las necesidades de los pacientes, que se responsabilicen de manera global los procesos clínicos y que rindan cuentas en función del valor obtenido (recuerden que el valor porteriano es la relación entre resultados clínicos y costes).

3. La cartera de servicios se debe ajustar a las capacidades de la organización

Para poder cumplir el objetivo principal, los hospitales han de identificar los servicios en los que son capaces de aportar valor, declinando mantener una oferta que no corresponda a sus posibilidades reales ni a los resultados deseados. Este ajuste vale tanto para las ancestrales dificultades de los hospitales comarcales de retener talento, como para los centros de nivel medio que enfocan el terciarismo como un signo de identidad, lejos de toda racionalidad.

4. Las unidades de gestión clínica se deben orientar a la efectividad clínica

Los equipos multidisciplinares deben evolucionar hacia unidades "integradas" de gestión clínica cuando tengan la capacidad de abordar un número suficiente de pacientes y los resultados obtenidos sean lo suficientemente buenos. En esta situación hay que dotar a las unidades de los recursos imprescindibles, e incluso de modelos de financiación basados en cápita ajustada o en objetivos, según sea el caso.

5. Las sinergias pueden solucionar muchos de los problemas actuales

Para superar los problemas de excesos de capacidad instalada, de duplicidades, o bien de las ganas de actuar por encima de las posibilidades reales, las organizaciones deben tener la visión de generar sinergias que permitan solventar estos desequilibrios. Concentrar servicios en un punto o compartir equipos profesionales son dos estrategias que, cuando se han planteado con rigor, han obtenido buenos resultados.

6. Los hospitales referentes deben elaborar más estrategias mirando al territorio

Hay que profundizar más la actual estrategia de abrir los hospitales referentes al territorio, con todo tipo de acuerdos con hospitales de jerarquías inferiores. Del mismo modo que no es bueno que los hospitales comarcales practiquen terciarismo, tampoco es razonable que los centros referentes dediquen sus costosas estructuras en resolver casuística propia de centros comunitarios.

Sería recomendable que aprovecháramos las lecciones de Michael Porter y Thomas Lee para superar el dilema de la proximidad versus la calidad, generando más debate profesional y social sobre el valor de los servicios sanitarios, ya que de nada nos sirve tener unas urgencias en cada esquina si no las podemos nutrir, todos los días de la semana y todas las horas del día (y de la noche), de profesionales cualificados.

Jordi Varela 

Editor