lunes, 20 de marzo de 2017

Guías de práctica clínica versus decisiones compartidas








En un post de noviembre hablaba del clamor por el fin de las guías de práctica clínica. Este es un tema que está generando polémica y pienso que vale la pena regresar a él, especialmente a raíz de la publicación de Making evidence based medicine work for individual patients por parte de Margaret McCartney y colaboradores, donde afirman que hay preocupación porque las guías, en vez de reducir variaciones y mejorar la calidad de la asistencia, lo que han conseguido es burocratizar la medicina, a la vez que han reforzado su autoritarismo ancestral, y esto ocurre porque, según los autores, acogiéndose en la evidencia, las guías animan a los médicos a ignorar las necesidades reales de las personas que atienden. Para acabar de remachar el clavo, una revisión concluyó, además, que el 62% de las guías se basaban en evidencias irrelevantes para los problemas de salud que afectan a las personas que acuden al médico de familia.

Decisiones clínicas compartidas

La medicina basada en la evidencia deberá dar por terminada la época de las guías de práctica clínica para ir a buscar otros instrumentos más útiles para el trabajo en el consultorio. Las guías, como vemos, no solo son inoperantes, sino que refuerzan actitudes autocráticas, y lo que ahora conviene, en cambio, es disponer de más capacitación profesional para que los médicos sepan captar qué cosas preocupan de verdad a los pacientes y, en función de esto, ver cómo se pueden proponer, de manera comprensible, las opciones diagnósticas y terapéuticas. Todo apunta a que la combinatoria de más formación médica en entrevista motivacional y en diálogos de decisión clínica compartida, con la elaboración de materiales de ayuda a las decisiones (decision aids), será la estrategia que permitirá poner en valor real la medicina basada en la evidencia.

Cambiar las guías de práctica clínica por las decisiones compartidas no es un viaje fácil. Evolucionar desde la actitud basada en "aquí las cosas las hacemos así" hasta la de saber escuchar a los pacientes de una manera estructurada, implica adquirir ciertas habilidades en el manejo emocional de las entrevistas, porque la realidad social es tan variada que hay personas que desean ser muy activas en las decisiones que se deben tomar en su proceso clínico, o que incluso lo quieren dirigir (ver ePatientDave), hasta otras que prefieren dejarse llevar. En un entorno de decisiones compartidas todo es más abierto que en uno de guías de práctica clínica, y hay que prever que, en este nuevo marco, los pacientes pueden tomar decisiones nada recomendables desde el punto de vista del médico, y eso no es nada fácil de gestionar.



















Massachusetts General Hospital como ejemplo

Karen Sepucha y colaboradores han publicado en Health Affairs el programa del Mass General para promover las decisiones clínicas compartidas en todos los niveles asistenciales, desde los centros de atención primaria hasta las unidades más tecnológicas. Leyendo el artículo te das cuenta de la importancia de tener una estrategia planificada para poder pasar de las guías de práctica clínica a las decisiones clínicas compartidas. Según los datos publicados, el Mass General, durante los últimos diez años, ha formado a más de 900 profesionales de la clínica (médicos, enfermeras y otros) que, de forma voluntaria, han accedido a programas formativos en metodología para las decisiones clínicas compartidas y han elaborado 40 decision aids (materiales de apoyo para ayudar en el proceso decisorio), las cuales han sido usadas en más de 28.000 ocasiones.

Hay que hablar menos de empoderar, que no deja de ser una delegación del que tiene el poder al que no lo tiene y, como hacen en el Mass General, formar mejor a los clínicos para que aprendan a escuchar y tomar decisiones de manera colaborativa. Hay que admitir, sin embargo, que el nuevo mundo de la gestión clínica abre puertas y crea incertidumbres. No es perfecto, pero se esfuerza en basar más el trabajo asistencial en las necesidades de las personas.



Jordi Varela
Editor

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