Facultades de medicina: reduccionismo versus empirismo

El afán competitivo ha llegado a las facultades de medicina y ahora producen hornadas de nuevos médicos (tal vez deberíamos decir médicas) con una preparación científica más elevada y con unas prioridades marcadas por el factor de impacto, la competitividad para los fondos de investigación y, en menor medida, la práctica clínica. Los médicos jóvenes saben que para luchar por las plazas más codiciadas deberán mostrar un currículum repleto de publicaciones, mientras que las habilidades clínicas, aunque presentes, no serán el elemento diferencial. Lo que se observa, pues, es que las reformas educativas forman parte de un engranaje muy presionado por el éxito académico.

Estas nuevas generaciones de médicos irán a trabajar en unidades especializadas donde, sorprendentemente aún hoy, más de la mitad de las decisiones clínicas y de los tratamientos empleados no están sustentados por estudios consistentes. Sin embargo, la mayoría de los nuevos médicos abrazarán la cultura reduccionista de su especialidad y serán incapaces de abrir los ojos a la realidad empírica de la efectividad clínica. Y es así como muchos cardiólogos no se acaban de creer los ensayos clínicos que no encuentran relación entre los niveles plasmáticos del colesterol y la mortalidad por infarto, o muchos oncólogos se muestran incrédulos ante los resultados más bien pobres de los programas de prevención secundaria de muchos cánceres, o ciertos radiólogos que no acaban de aceptar que las vertebroplastias no son la solución de la mayoría de los problemas de la columna vertebral, o algunos ortopedas que, pese a la evidencia de los ensayos clínicos (sham surgery), continúan realizando artroscopias a personas con rodillas artrósicas.

Las bases de la formación flexneriana

Hace algo más de cien años, Abraham Flexner sentó las bases de la formación de los médicos. Eran tiempos en los que la ciencia pedía paso y era imprescindible que médicos y cirujanos dejaran atrás la imagen de brujos y barberos. Por este motivo, Flexner propuso que las facultades de medicina comenzaran los planes formativos por las ciencias básicas, para continuar con el conocimiento del cuerpo humano, primero sano y después enfermo, y acabar con las rotaciones clínicas, como un toque final de realidad. Los médicos, por tanto, en este modelo aún vigente aprenden que las ciencias básicas son los fundamentos, mientras que las clínicas se mueven en entornos poco controlables y de difícil evaluación. La experimentación es una materia que se trata como un elemento necesario, pero no imprescindible.

La propuesta rupturista de Vinay Prasad y Adam Cifu

Según los autores de "Ending Medical Reversal", para conseguir médicos críticos con las prácticas de hoy y con habilidades comunicativas y sociales suficientes como para centrarse en el paciente, hay que revertir las prioridades de los estudios de medicina: los pilares ya no tienen que ser las ciencias básicas sino las clínicas. La experimentación debería pasar a ser el elemento imprescindible sobre el que se debería soportar todo el conocimiento, mientras que las ciencias básicas deberían ser necesarias sólo para acabar de entenderlo todo. Con este modelo, los estudiantes priorizarían los hechos empíricos por delante de las teorías científicas reduccionistas.

Según Prasad y Cifu, las asignaturas fundamentales de los primeros cursos deberían ser: razonamiento clínico, decisiones compartidas, búsqueda y valoración crítica de la literatura científica, metodología científica (clinical trials), conceptos de bioestadística y aprendizaje para tomar decisiones en entornos de incertidumbre. Los estudiantes desarrollarían estas materias a partir de casos reales que les plantearían sus profesores clínicos, primero con pacientes con casuísticas frecuentes y generalistas, para ir cada vez trabajando casos más complejos y especializados. Convendría dar un ritmo lento a estos primeros cursos para que los tutores pudieran ir desarrollando el espíritu crítico de los estudiantes.

Las ciencias que hoy se consideran básicas (anatomía, bioquímica, fisiología, etc.) entrarían al final de la carrera, y siempre vinculadas a la discusión de los casos clínicos. En los últimos cursos, los estudiantes deberían trabajar en seminarios específicos la evidencia que sustenta cada decisión clínica y, en este entorno, deberían estudiar aspectos de la fisiología, la fisiopatología, la biología celular, la farmacología u otras asignaturas básicas, desde la óptica de la aportación de estas materias a la comprensión de los casos clínicos. También se podrían desplegar seminarios específicos como anatomía intensiva para cirujanos, razonamiento clínico avanzado para internistas, formación en investigación traslacional para estudiantes con predisposición a la investigación, etc.

La visión de la reforma de los programas formativos de las facultades de medicina propuesta por Prasad y Cifu es formar médicos/as más exigentes con el rigor científico, más críticos con las prácticas de escaso valor, más sensibles a las necesidades de los pacientes y más orientados a la evaluación de los resultados y, para hacerlo posible, la fórmula propuesta es muy sencilla: las ciencias clínicas deberían ser la prioridad mientras que las básicas (como las entendemos hoy) deberían ser complementarias. No se trata de estudiar modelos para luego comprobarlos (sistema actual), sino de hacerlo al revés: a partir de los aprendizajes de la clínica se deberían revisar (o aceptar) las teorías.

Jordi Varela

Editor