lunes, 25 de marzo de 2019

Atención primaria: la ley de la asistencia sanitaria inversa 48 años después








@varelalaf
El sistema actual de funcionamiento de la atención primaria garantiza a los ciudadanos que podrán ver a su médico de familia, o quien lo sustituya, cada vez que lo crean conveniente y, de este modo, los médicos, en su día a día, se enfrentan a una agenda cargada de visitas sin filtro previo, una fuente de insatisfacción generalizada, tanto para los pacientes más necesitados que se sienten poco atendidos, como para los médicos, que derrochan demasiado tiempo en resolver asuntos que no les son propios, sin olvidar que, en este escenario, las enfermeras quedan relegadas a un papel secundario.


En esta línea me gustaría recordar que Julian Tudor Hart, médico de familia británico, y uno de los inspiradores de la atención primaria más comunitaria, en 1971, hace 38 años, describió la ley de la asistencia sanitaria inversa, una observación en la que Tudor Hart expresaba que cada vez hay más personas que piden hora a los médicos de familia por problemas poco relevantes, lo cual es un estorbo para atender apropiadamente a las personas enfermas de verdad.


El triaje, una propuesta para avanzar

No hace demasiado que los servicios de urgencia de los hospitales pusieron orden a su acceso para ajustar el trabajo clínico a los requerimientos específicos de cada persona. Como todo cambio, no fue fácil, pero visto en perspectiva, el asunto no era tan complicado. Se tuvo que convenir cuáles serían los criterios de la selección y, cuando estuvieron fijados, se formó el personal que debería llevar a cabo la tarea, y mano de santo. Desde entonces las personas se atienden en función del grado de urgencia de su demanda y los recursos se adecuan a cada uno de los niveles.

En mi opinión, para superar el problema actual de las agendas sin filtro, los líderes de la atención primaria deberían inspirarse en el triaje de las urgencias para generar un modelo de selección propio, pero antes deberían ser capaces de estructurar equipos de cabecera, un nuevo formato colaborativo entre médicos y enfermeras de familia, que también debería incorporar trabajadores sociales, administrativos y otros profesionales de apoyo. Este nuevo modelo debería solucionar las limitaciones de la actual asignación individualizada, y ya en un marco de trabajo en equipo, el siguiente paso debería ser establecer criterios y abrir agendas diferenciadas para cada profesional, considerando que también podría haber de combinadas entre dos o más profesionales para atenciones específicas.

¿Quién debería hacer el triaje y cómo se debería hacer?

La unidad de triaje, para ser efectiva, requeriría una formación específica de los administrativos asignados a ella, además de disponer de unos medios telemáticos apropiados para que todas las personas puedan contactar, si lo desean, a través de los canales que la tecnología ofrece. Como ya habíamos visto en el ejemplo de la clínica de Colorado, el hecho de ordenar la demanda con criterios profesionales es clave para mejorar la capacidad resolutiva, la efectividad clínica y el burnout.

El nuevo modelo de selección de la atención primaria debería permitir cambiar el prêt-à-porter de talla única por una atención ajustada a la naturaleza de la solicitud, pero si, por ejemplo, hubiera un error en la asignación, los mecanismos de coordinación propios del equipo de cabecera deberían servir para las rectificaciones y los ajustes necesarios.

En resumen

Los ciudadanos tienen derecho a ser atendidos cada vez que lo crean conveniente, pero eso no quita que el sistema, con el fin de ofrecerles la atención más adecuada, debería poder prever cuál es el recurso más apropiado para cada necesidad específica. 

Si somos capaces de desplegar un modelo de triaje eficiente, quizás nos daremos cuenta de que no hacen falta más médicos, sino que lo que conviene es que los que tenemos dejen de perder el tiempo con tanta burocracia y actuaciones que no les corresponden, y de paso enfermeras, trabajadores sociales y administrativo podrán asumir más competencias.


Jordi Varela
Editor

5 comentarios:

  1. Estimado Jordi, sí y no.
    Sí, por interesante la reorganización de la demanda.
    No por la percepción de predeterminismo.
    ¿Por qué se nos ocurre el triage/clasificación de casos como alternativa? Lógico, por la avalancha, diríamos.
    Pues aquí comienza el equívoco. ¿Es la Demanda una avalancha natural, realidad inaprensible, frente a la que solo podemos protegernos a base de recursos, de barreras, de interposiciones o es una reacción directa a nuestros propios estilos de práctica?
    Menudo dilema.
    Menuda decepción, menudo ridículo si en el peso de su origen, una buena parte, la mayor parte fuera secundaria a mi estilo de relación en vez de a una fuerza primigenia multifactorial.
    ¿Cómo es posible que la misma población, ayer abusadora, frecuentadora, consumidora (3.000 episodios, en 9000 visitas, y 1,5 Mill€, en consumos sanitarios anuales) , unos meses después, por el solo cambio del médico sea respetuosa y adecuada a la necesidad con 9.000 episodios atendidos, en 6.500 visitas, y con 0,6Mill€ en consumos sanitarios.
    La población era la misma.
    ¿Precisará, ese segundo profesional del Triage? Es bastante probable que no.
    El predeterminismo es un error profundo conceptual que se ha hecho carne en clasificaciones como los ACG (Ambulatory Care Groups) o los GMA (Grupos de Morbilidad Ajustados), que sin que dejen de tener razón como muestra media del comportamiento, no permiten la duda, puesto que no se crearon para poder discriminar el comportamiento excelente de los profesionales, como el de nuestro segundo médico, en el ejemplo anterior.
    Hoy nuestros BIG DATA nos recomendarían, ante un paciente anciano agitado, un tratamiento inadecuado (el 80% de los tratamientos que damos son Off-label), simplemente porque lo hace la mayoría, fuente de alimentación de esas clasificaciones.
    La experiencia de Centros en Transición® aboga, justamente, por lo contrario. Por reconocer que la demanda, que el 90% de la demanda es reactiva, no esencial, no idiosincrásica, no predeterminada y que cambiando de creencias y puntos de vista, se reduce, como por ensalmo.
    ART

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  2. Los economistas nos recuerdan a menudo que una parte de la demanda es muy sensible a la oferta y luego nos quejamos que no podemos atender lo que nosotros mismos hemos generado. Ejemplos con algunas actividades presentivas o cribajes en las consultas se mezclan con demandas que expresan clara patologia tratable. "Nos lo tenemos que hacer mirar"

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  3. Esto abre y cierra muchas puertas me gusta el tema pero yo me inclino a preparar mejor a los pacientes para heces uso de los recursos de salud como se se prepara para hacer uso de la energía, pero el usuario cree tener derecho al derroche y el político busca la satisfacción del votante aunque no tenga sentido.

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  4. La clave pienso que está en hacer buena gestión de la demanda. No es posible que con una estimación de consultas previsibles estudiadas en dos ZBS del área metropolitana de Tenerife de un 51%, solo hayamos encontrado un 22,9% de consultas concertadas. Además, solo hemos encontrado en torno a un 4% de uso de la consulta telefónica y un 1% de atención domiciliaria (no hacemos domicilios) y, en consonancia con la queja universal, un 31% de consultas sin cita (algunas para mas inri por problemas previsibles que debieron concertarse en su momento). Una foto propia de un modelo reactivo, para manejo de patología aguda pero que queda lejos poder garantizar una atención a la cronicidad y según necesidades.
    La cuestión, como yo la veo, dada la sobrecarga y desmotivación de los profesionales médicos, es que para cambiar la visión equívoca que tenemos y darnos cuenta que, al margen de otras consideraciones, nuestra capacidad de mejora y de contribución al cambio de modelo que se necesita es importante y que necesitamos urgentemente sentarnos a aprender a gestionarnos y a hacer Equipo, hace falta tiempo. Necesitamos que al menos transitoriamente nos alivien de la alta presión asistencial (de los sin citas) para poder dedicar a aprender a "hacer diferente" y conseguir entonces que esos sin cita no sean la media de 12 por cupo y día actuales sino 4-5 (como hemos obtenido nosotros una vez analizado los motivos y establecido las correcciones). Esto si sería mucho más soportable quedando reducido a lo verdaderamente agudo no demorable.
    En definitiva, estoy de acuerdo en un sistema de triaje de un equipo formado, al menos por un tiempo, durante el cuál el resto del Equipo aprendiese organización y gestión de la demanda. Parte del fracaso de todas las iniciativas de triajes puestas en marcaha en nuestra ärea de Salud pienso que fracasan porque solo sirven para contener la demanda mientras seguimos haciendo lo mismo. Es la pescadilla que se muerde la cola.
    Gracias por el debate.

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  5. Firma lo anterior, Amparo Gómez. MF. SCS.

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