viernes, 14 de febrero de 2020

Aportando valor, equilibrio y humanidad en los servicios de urgencias








@varelalaf
La urgencia es un entorno único en la asistencia sanitaria. Funciona con el objetivo de atender situaciones que pueden poner en riesgo la vida de la persona, pero también es una “red de seguridad” o, como la hemos definido en alguna ocasión en este blog, “un campo de refugiados del sistema sanitario”. La atención de las personas en este ámbito asistencial no solo obedece a trastornos fisiopatológicos, sino que a veces quienes acuden a urgencias lo hacen como consecuencia de una disfunción de nuestro sistema sanitario que se manifiesta con “daños colaterales” derivados de una accesibilidad deficiente y, en otros casos, de un exceso de actividad.



Como resultado del uso cada vez más frecuente de este recurso asistencial, los profesionales sanitarios que trabajan en este entorno disponen de menos tiempo para los pacientes, lo que se suele traducir en más pruebas y menos escucha, agotamiento, problemas de seguridad y aumento de costes. Desafortunadamente, muchos de los que trabajamos en esta área, o tenemos contacto con ella, hemos sucumbido a los algoritmos y a las guías de práctica clínica practicando una medicina de “manual de recetas de cocina” de la que hablaba Jordi Varela en una entrada anterior. El razonamiento clínico ha sido sustituido por “dar un vistazo y pedir un TAC”, obviando la realización de preguntas abiertas que permitan una comprensión del relato de los pacientes y faciliten su implicación en los procesos diagnósticos que les afectan.

La organización Right Care Alliance (RCA) es una entidad con sede en Estados Unidos en la que pacientes y profesionales de la salud abordan problemas sistémicos de la atención sanitaria. RCA es un proyecto creado por el Lown Institute, fundado por el cardiólogo y Premio Nobel Bernard Lown. A diferencia de la campaña Choosing Wisely, centrada específicamente en promover la reducción del uso excesivo de recursos, el Instituto Lown también impulsa una atención sanitaria que esté adaptada a las necesidades y valores de las personas. La Alianza consta de una docena de grupos de especialistas en diferentes áreas, denominados consejos, que incluyen uno de medicina de urgencias. Fruto de su trabajo, la revista Emergency Medicine Journal ha publicado recientemente diez recomendaciones para que los profesionales sanitarios podamos aportar “valor, equilibrio y humanización a los servicios de urgencias”.

Este Top ten nació en el año 2016 gracias al análisis de cada uno de los consejos de RCA. Mediante consenso, utilizando el método Delphi, se votaron las sugerencias más relevantes en función de la importancia de la recomendación para los pacientes, su potencial impacto positivo y su utilidad para poner de manifiesto y mejorar las deficiencias de la atención sanitaria en urgencias.

La lista de recomendaciones, que hemos agrupado en ocho puntos, es la siguiente:

1) Evite la realización de pruebas adicionales en pacientes con bajo riesgo de presentar un síndrome coronario agudo o un tromboembolismo pulmonar. Si la evaluación inicial del paciente sugiere un riesgo mínimo de padecer estas entidades clínicas, la realización de pruebas adicionales puede conducir a una innecesaria cascada de daños y costes adicionales. Los médicos debemos estar facultados para no realizar pruebas de una enfermedad que no sospechamos.

2) Evite las pruebas de laboratorio de rutina si no hay sospecha clínica de una enfermedad médica específica o no es probable que la prueba contribuya a un cambio en el plan de tratamiento. Sea juicioso en el uso de técnicas de imagen, particularmente en los pacientes que han sufrido un traumatismo. En lugar de realizar “imágenes de barrido” de rutina, los médicos debemos desarrollar un enfoque más juicioso basado en la historia y en los hallazgos del examen físico, particularmente en los pacientes que mantienen un buen nivel de conciencia que les permita ser evaluados y observados.

3) Tenga en cuenta que hay razones no médicas para que un paciente acuda a un servicio de urgencias. A menudo los problemas de salud pueden ser causados por factores como la salud mental, la pobreza, la violencia o condiciones sociales como la vivienda, la alimentación, etc. Los servicios de urgencias por sí solos no van a ser capaces de resolver estos problemas, pero el trabajo en equipo interdisciplinar con las trabajadoras sociales o con los recursos sociosanitarios disponibles puede ayudar a llegar a la raíz de los problemas crónicos de salud y conectar a los pacientes con los recursos sociales y de salud de su comunidad.

4) Adapte la intensidad de la atención a los objetivos del paciente. A menudo asumimos que los pacientes, en urgencias, “quieren que se les haga de todo”, pero esto no es necesariamente cierto. Además, con cierta frecuencia no está claro qué implica “todo” para las personas atendidas. Establecer precozmente los objetivos de la atención sanitaria durante una visita al servicio de urgencias puede ayudar a evitar más pruebas y tratamientos que los pacientes no desean, que son especialmente importantes en caso de enfermedades graves.

5) Utilice la toma de decisiones compartidas. En circunstancias donde varias opciones terapéuticas sean similares y ninguna claramente superior, utilice la toma de decisiones compartidas para apoyar al paciente en una decisión basada en la mejor evidencia disponible y en sus propios valores y preferencias. La toma de decisiones compartidas puede ser útil también en urgencias para reducir la atención de bajo valor respetando la autonomía del paciente.

6) Adapte las recomendaciones al alta y las indicaciones de seguimiento a cada paciente. Las instrucciones al alta son un componente esencial en la comunicación del profesional con el paciente, pero en los servicios de urgencias a menudo son incompletas, rápidas y estandarizadas, lo que condiciona que al final del proceso de atención muchos pacientes no comprendan su diagnóstico, plan de atención, seguimiento o qué hacer si su estado cambia, se deteriora o no mejora. Las instrucciones al alta son una parte fundamental de la visita a los servicios de urgencias y deben adaptarse al paciente para garantizar una adecuada comunicación entre este y el profesional.

7) Al prescribir una recomendación o un tratamiento, haga un esfuerzo para asegurarse de que el paciente sea capaz de realizar lo que se le plantea. Hay muchos factores que influyen en la capacidad de adherencia de los pacientes a los planes de tratamiento, pero la mayoría de los procesos de alta en los servicios de urgencias no lo reconocen y muchas recomendaciones no son razonables –y en ocasiones ni siguiera posibles–, cuando menos desde la perspectiva de algunos pacientes. Deberíamos preguntar activa y anticipadamente sobre las barreras que puedan dificultar la adherencia a nuestras indicaciones.

8) Los servicios de urgencias deben cooperar con los servicios comunitarios tanto sanitarios como sociales. El desarrollo de estrategias y circuitos asistenciales que fomenten el trabajo en equipo, la proactividad y el empoderamiento de pacientes y familiares constituye una herramienta con la que contamos los profesionales de urgencias para evitar una mayor fragmentación del sistema sanitario y mejorar la salud de las personas.

Esta lista de recomendaciones es una oportunidad para optimizar la atención sanitaria en los servicios de urgencias y también puede servir como punto de partida para comprender el contexto vital de los pacientes fuera de este ámbito asistencial. Si bien algunos problemas de la atención en este entorno son grandes y probablemente de difícil solución, es posible realizar pequeñas modificaciones en nuestra práctica diaria que puedan tener impacto. Los profesionales sanitarios que trabajamos en los servicios de urgencias o estamos en contacto con ellos tenemos la obligación de participar en este cambio. Escuchar más y solicitar pruebas de forma más cuidadosa puede ser un buen comienzo.

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